Assajos aleatoritzats també per a les polítiques públiques

Pedro Rey
Comportament saludable 

Què tenen en comú mesures com la publicació de les calories que contenen els aliments dels restaurants de menjar ràpid, les visites a domicili a persones grans per comprovar la medicació que prenen o les transferències de diners a famílies pobres per donar a llum en hospitals a l'Índia? Totes busquen un objectiu socialment desitjable, totes semblen tenir al darrere una intuïció raonable d'efectes beneficiosos i, a més a més, totes permeten al polític que les decideix mostrar que és actiu, que “fa coses”. Tanmateix, també comparteixen dues característiques en comú. En primer lloc, s'han posat en marxa en molts països sense que se n'avalués l'efectivitat abans d'implementar-les i, en segon lloc, quan es van testar va resultar que o bé no tenien cap efecte o que, fins i tot, produïen resultats contraris als que es buscaven. La publicació de les calories no redueix significativament la ingesta d'aliments grassos. Les visites a domicili no contribueixen a millorar els patrons de medicació o l'adherència de les persones grans. Finalment, tal com mostren Andrew i Vera-Hernández (2020), els incentius per donar a llum en hospitals a l'Índia van augmentar la mortalitat perinatal perquè els serveis hospitalaris no van poder respondre en les millors condicions a l'excés de demanda creat.

Canviar el comportament per minimitzar el canvi climàtic

Pedro Rey
Comportament saludable

Per primera vegada en la història, un grup de dues-centes revistes internacionals de medicina i salut pública, que inclou les principals del sector com The Lancet i The New England Journal of Medicine, s'ha coordinat per publicar, el 7 de setembre passat, un editorial conjunt per demanar als governs que cooperin i inverteixin de manera urgent en la crisi mediambiental, de la mateixa manera que ho han fet a la pandèmia de coronavirus, ateses les conseqüències que el canvi climàtic produeix en la salut. Afirmen que “una pujada d'1,5 graus Celsius en les temperatures globals suposa l'amenaça més gran a la salut pública actualment”, i més encara quan “el món és en camí d'escalfar-se al voltant de 3 graus Celsius per sobre dels nivells anteriors a la industrialització l'any 2100, fenomen que s'acompanya d'una pèrdua contínua de biodiversitat”. Tot això provocarà un “dany catastròfic a la salut mundial que serà impossible revertir”. Entre les conseqüències directes de la pujada de les temperatures esmenten malalties cardiovasculars i complicacions en els embarassos, mentre que entre les indirectes assenyalen la pèrdua de fertilitat de la Terra i la destrucció d'hàbitats que incrementaran la malnutrició i augmentaran el risc de futures pandèmies.

Les opcions per defecte a l'atenció sanitària

Pedro Rey
Comportament saludable

Tot i que en aquest blog s'ha parlat extensament sobre la decisió clínica compartida entre metge i pacient, la veritat és que moltes de les decisions que s'acaben prenent a l'atenció sanitària no arriben a ser pròpiament decisions, en el sentit que no són triades d'una manera plenament conscient. Entre aquestes “decisions”, un exemple que destaca és el del poder de les opcions per defecte: aquells protocols establerts que indiquen el que es farà en cas que no es prengui activament una altra decisió. 

Vacunes: comunicació de riscos, biaixos de comportament i polítiques (no) basades en l'evidència

Pedro Rey
Comportament saludable

Nota dels editors. Aquest post va ser publicat per Pedro Rey dissabte passat al blog "Nada es Gratis" i, donada l'actualitat i interès del tema, volem agrair a l'autor que hagi accedit a compartir aquest article amb nosaltres.

Fa uns dies (gairebé) em vaig sorprendre en sentir Tamara Falcó en un programa de televisió de màxima audiència afirmant que ella no es posaria la vacuna d'AstraZeneca pels riscos que implica. Paral·lelament, aquests dies he tingut converses amb persones properes d'estrats socials molt diversos que han expressat les reticències i pors davant d'aquesta vacuna. Fins i tot la meva sogra va preguntar a la infermera que la va vacunar si la vacuna que li posaven "havia sortit bona"! Tot això m'ha recordat la famosa anècdota de l'inversor Warren Buffet, que afirma que no troba cap moment més indicat per vendre les seves acciones que quan sent que l'enllustrador de sabates parla de comprar accions. Quan tenim una part important de la població, sense coneixements epidemiològics específics, preocupada pels riscos relacionats amb una de les vacunes disponibles contra una pandèmia mundial com la del COVID-19, sembla un bon moment de preguntar-se si tant les autoritats polítiques i sanitàries com els mitjans de comunicació, que fan d'altaveu de qui potser no és el més indicat per opinar, no podrien contribuir a comunicar una mica millor els beneficis i riscos relatius tant de les malalties com de les vacunes.

Com informar, persuadir i recordar perquè ens vacunem contra la COVID-19

Pedro Rey
Comportament saludable

@varelalaf

Després d'un any en què la lluita per controlar la transmissió de la COVID-19 ha marcat l'agenda, ara el debat se centra en com aconseguir que un percentatge suficient de població es vacuni per assolir l'anomenada “immunitat de grup” tan aviat com sigui possible. Òbviament, ara l'objectiu es dirigeix al costat de l'oferta: es tracta d'establir la seqüència en la qual diferents grups poblacionals s'han de vacunar (i amb quina vacuna cadascun) i assegurar-se que la priorització es compleix. També hem de resoldre com més aviat millor la manera d'eliminar les traves burocràtiques perquè les vacunes siguin més fàcilment accessibles, més operatives des del punt de vista logístic i puguin ser adquirides pels estats a un preu raonable. Tanmateix, no servirà de res resoldre el problema de l'oferta si no aconseguim alhora estimular la demanda perquè la taxa de vacunació efectiva sigui la màxima possible. Per a això és imprescindible entendre tant el comportament dels potencials subjectes que s'han de vacunar ‒guiats per les seves creences i percepcions sobre seguretat i risc i per biaixos cognitius‒ com de quina manera podem influir en aquest comportament per guiar-los en la direcció socialment desitjable que permeti reduir la incidència de la malaltia.

Funcionen els incentius econòmics per millorar l'adherència al tractament?

Laura Diego del Río i Pedro Rey

L'eficàcia d'un tractament depèn tant del fet que el prescriptor estigui encertat en el diagnòstic i en les seves recomanacions, com que el pacient compleixi les pautes del tractament que li han indicat. La falta d'adherència al tractament és un dels grans problemes relacionats amb els medicaments perquè té un efecte directe tant en l'efectivitat del tractament com en els costos sanitaris. S'estima que en el conjunt de pacients amb malalties cròniques, l'adherència no supera el 50% i que l'incompliment encara és més gran en determinades malalties, com les psiquiàtriques, en les quals es considera que només el 25% dels pacients segueixen el tractament prescrit. 

Els medicaments, han de costar "el que valen"? Quin és el seu preu just?

Nota dels editors: Aquest post va ser publicat el 24 de febrer, però degut a l'avenç de l'epidèmia que es vivia en aquell moment, creiem que no va merèixer l'atenció habitual dels nostres lectors, per la qual cosa hem decidit donar-li una segona oportunitat.

Hi ha una important tensió entre la promesa d'innovació mèdica i l'accés a uns preus assequibles a aquesta innovació. La introducció de nous medicaments en el mercat a preus cada vegada més alts és percebuda com el principal inductor de l'augment descontrolat de la despesa sanitària a la majoria de països desenvolupats i com un fet que posa en risc la viabilitat d'una correcta atenció sanitària i crea barreres d'accés. Aquesta tendència, que s'havia moderat els darrers anys a causa de l'esgotament del desenvolupament de nous productes mitjançant síntesi química, s'ha tornat a activar amb els nous productes biotecnològics. En molts països, no només als menys desenvolupats, el cost del tractament per a malalties com el càncer pot ser inabordable, bé perquè recau totalment en el pacient o bé perquè el sistema públic que el finança no se'l pot permetre. De manera similar, quan recentment va estar disponible una possible cura per a l'hepatitis C, fins i tot els països d'alts ingressos es van trobar racionant-ne el tractament i buscant maneres de garantir-hi l'accés. 

Mascaretes per a tots? Manca d'oferta, biaixos de comportament i polítiques de salut pública

Nota dels editors. Aquest post va ser publicat per José María Abellán, Blas Marín, David Jiménez-Gómez y Pedro Rey Biel, el dilluns passat en el blog "Nada es Gratis". Volem agrair als autors la seva predisposició a compartir amb nosaltres aquest article.

Durant el cap de setmana passat hi va haver expectació sobre si el nostre govern i el d'altres països anaven a recomanar o fins i tot exigir l'ús de mascaretes a la població en les seves limitades sortides a l'exterior. Tot i que el govern espanyol de moment no ho ha fet, en països com Perú o Colòmbia s'ha passat a recomanar el seu ús, i en altres com Eslovàquia o la República Txeca s'ha fet obligatori, seguint l'estela de la Xina, on ja ho era. Fins i tot les recomanacions inicials de l'OMS estan virant cap a fomentar-les, un cop s'ha estimat que la transmissió presimptomàtica és potencialment considerable, que hi ha evidència de contagi asimptomàtic i que en molts casos la malaltia cursa d'una manera tan lleu que és "invisible" per al pacient i els que l'envolten. A més, encara que no hi hagi evidència causal definitiva ja que es van prendre moltes altres mesures al mateix temps (major aïllament, disponibilitat de test ràpids), l'ús de mascaretes s'ha popularitzat donat el relatiu èxit dels països asiàtics en controlar l'epidèmia, on per exemple a Hong Kong, més del 75% de la població adulta ja les estava fent servir en el mes de gener.

Comportaments de suport al personal sanitari quan l'epidèmia s'allarga

Vivim atrapats en el temps. Com en la pel·lícula de Bill Murray (Groundhog Day, Harold Ramis 1993), les dues setmanes llargues que portem de confinament ens estan fent passar gradualment per les cinc fases del dol de Kubler-Ross: negació, ira, negociació, depressió i acceptació. Estem ara en el moment clau en el qual, després de mesos afectats pel biaix conductual del sobre-optimisme (Kahneman, Pensar ràpid, pensar a poc a poc) pensant que l'epidèmia no ens afectaria de forma tan extrema ("negació"), i després el corresponent estat de xoc davant de la seva gravetat ("ira"), vam començar a transitar entre com portar-ho millor ("negociació") abans de caure en la "depressió" al comprovar que les nostres estratègies per intentar pal·liar l'epidèmia i "doblegar la corba" de contagi, no tenen efectes immediatament visibles. És ara per tant especialment difícil, i alhora crucial des d'un punt de vista epidemiològic, que no ens deixem portar pel desànim i, com incideix aquest recent article de The Lancet, perseverem en aquells comportaments que les autoritats sanitàries consideren crucials per frenar la cadena de contagi. També és important que no caiguem en un enfocament pessimista que, influenciats pel biaix de comportament que porta a prendre accions excessivament arriscades quan totes les opcions possibles són negatives (novament, Kahneman).

Com comportar-se (i com ens comportem) davant l'epidèmia de coronavirus?

Nota dels editors. Aquest post va ser publicat per Pedro Rey el passat dijous en el blog "Nada es Gratis" i és una versió d'un informe més extens sobre economia i coronavirus publicat per ESADE EcPol. Volem expressar el nostre agraïment a l'autor per la seva predisposició a compartir amb nosaltres aquest article com inici del nostre "especial emergència Covid-19". 

Creador: Nuthawut Somsuk
Contribució: Getty Images/iStockphoto

Les autoritats sanitàries estan advertint que l'evolució de l'epidèmia de coronavirus dependrà de forma crucial del comportament individual responsable de tots nosaltres. El comportament dels éssers humans davant d'una epidèmia, com l'actual del Covid-19, tendeix a ser "irracional", no només en l'accepció comuna del terme, sinó també en el sentit que atorguen els economistes a la irracionalitat, enfrontant l'economia tradicional a l'economia del comportament (behavioral economics). Si es fixen, els tres temes principals, provinents de la psicologia, que ha incorporat l'economia del comportament a l'estudi de les decisions econòmiques (en sentit ampli) són presents en l'actual crisi epidemiològica:

Un premi Nobel d'Economia a les intervencions en salut que alleugen la pobresa extrema

El Premi Nobel d'Economia de 2019 ha estat atorgat a tres economistes acadèmics: Abhijit Banerjee i Esther Duflo, del MIT, i Michael Kremer,  de Harvard, "pel seu enfocament experimental per alleujar la pobresa mundial". La seva recerca ha revolucionat la manera d'estudiar com es pot estimular el desenvolupament econòmic dels més de 700 milions de persones que viuen en situacions d'extrema pobresa, enuncia la priorització de petites intervencions testades en proves pilot i basades en el coneixement sobre el terreny de les raons reals per les quals els afectats no prenen decisions òptimes que podrien contribuir a la seva prosperitat i afronta un enfocament més macro i institucional que depengui de grans programes que "haurien de" funcionar en teoria, però en els quals la relació causa-efecte de l'efectivitat no ha estat establerta empíricament en tots els casos.

Reduint la sobreprescripció amb intervencions basades en la psicologia (nudges)

Hi ha consens que la sobreprescripció de fàrmacs ha esdevingut un problema de salut pública de primer ordre, tant pels efectes que exerceix en la salut com per les repercussions pressupostàries. S'esmenta freqüentment el cas de l'"epidèmia" d'opiodes als Estats Units, sense oblidar el de l'abús de benzodiazepines (especialment) durant el tractament hospitalari, o el de la pèrdua d'eficàcia dels antibiòtics a causa del desenvolupament i la selecció de bacteris resistents ocasionada per l'ús inadequat i excessiu que se'n fa. Els mètodes tradicionals per combatre aquests problemes han consistit a intentar educar tant la professió mèdica com els pacients, a entrenar els prescriptors o a revisar les pràctiques prescriptores i crear sistemes d'alerta automatitzats. No obstant això, tot i que en alguns casos aquestes mesures han tingut un èxit relatiu a curt termini, també han demostrat no ser rendibles, perdre eficàcia a mitjà termini i ser de difícil translació a intervencions de gran escala.

El meu fill és hiperactiu o simplement és que és petit?

Cada vegada hi ha més pares preocupats perquè el seu fill ha estat diagnosticat de la síndrome de dèficit d'atenció i hiperactivitat (TDAH). De fet, als Estats Units, la proporció de nens compresos entre dos i cinc anys que van ser diagnosticats d'aquesta síndrome va augmentar més del 50% de 2007 a 2012. Es calcula que el 2016 la prevalença mundial de diagnòstic de TDAH en nens menors de 18 anys era del 5% i als Estats Units, per exemple, un 5,2% dels nens d'aquestes edats prenen medicació. Espanya és un dels principals països consumidors de metilfenidat, un dels medicaments utilitzats per tractar el TDAH, el consum del qual s'ha multiplicat per més de 30 els darrers 15 anys.

De mitjana, els humans tenim un testicle

Aquest article tracta de la interpretació de les dades. El títol és un exemple que posa Daniel Levitin en el seu suggeridor llibre Weaponized Lies: How to Think Critically in the Post-Truth Era (Penguin Random House, Nova York, 2017), sobre els errors que es poden cometre i les mentides que es poden dir segons com s’exposin les dades numèriques. Òbviament, el títol de l’article és exacte. Si la proporció d’homes i dones és del 50% aproximadament, certament els humans, de mitjana, tenim un testicle (i un ovari).

És ben coneguda la confusió que es pot generar si interpretem inadequadament el risc relatiu. Com es veu a continuació, el tractament B té el doble d’efectes adversos que l’A. Si no ensenyem el gràfic, sembla clar que tothom triarà el tractament A. Però si mirem la imatge veurem que pràcticament no hi ha diferències. Parlàvem de risc relatiu.

Incentius per canviar hàbits no saludables: funcionen? són ètics?

En una entrada anterior us vaig parlar de l'ús d'incentius econòmics per millorar la qualitat en la prescripció que fan els metges. Avui vull centrar-me en l'altre costat de la balança, la dels pacients que intenten autoestimular-se o reben incentius externs per canviar els seus hàbits de vida cap a comportaments més saludables. Hi ha dues preguntes que m'interessen: 1. Els incentius funcionen? i 2. És "ètic" utilitzar incentius "econòmics" per induir canvis en els pacients cap a comportaments més saludables?

Què els oferim als pacients perquè ens donin la seva informació?

Com ja s'ha parlat en diverses ocasions en aquest blog, per exemple Cristina Roure aquí, el NIH nord-americà comença aquesta setmana el seu ambiciós programa de medicina personalitzada (o "de precisió", com tradueixen alguns) sota el nom d'All of Us. Com saben, l'objectiu últim de la medicina personalitzada és arribar a desenvolupar procediments, tractaments i tecnologies sanitàries que tinguin molt més en compte els factors individuals del pacient, tant biològics com mediambientals i conductuals en lloc de l'habitual "one pill fits all" (una mateixa pastilla per a tots els afectats per la mateixa malaltia). El llançament tot just s'ha publicitat, ja que es troba encara en fase de prova. La raó és senzilla: tot i que l'objectiu és crear una immensa base de dades en què hi participen almenys un milió d'americans de tota condició, donant accés per a la investigació als seus informes mèdics en format electrònic ("EHR"), no està encara del tot clar a canvi de què, i més en el clima polític americà actual, els pacients nord-americans participaran en aquest projecte.

Incentius en salut: No disparin als economistes del comportament!

El debat sobre l'assignació d'incentius (econòmics) associats a l'acompliment dels professionals sanitaris ve de llarg, i ha tornat a prendre rellevància. Aquesta mateixa setmana, VOX ha publicat una editorial amb un títol molt clar: Paying Doctors Bonuses for Better Health Outcomes Makes Sense in Theory. But it does not Work. L'article cita nombrosos estudis recents, com aquest sobre el Regne Unit o aquest d'Estats Units, que no mostren cap efecte de donar incentius als metges ni en els seus patrons de pràctica clínica (inputs) ni en resultats en salut (outputs). Una revisió sistemàtica dels estudis sobre “pagament per rendiment” (pay for performance o P4P) a Annals of Internal Medicine arriba a conclusions negatives semblants. No obstant això, es desprèn un marcat to anti-economista d'aquests articles que crec procedeix d'una confusió. Segons aquests articles, els economistes només sabem prescriure l'ús d'incentius, sense avaluar-ne els efectes, i a més els incentius que aconsellem són només monetaris i no apel·len a les moltes motivacions, no només monetàries, que poden afectar a un metge en les seves decisions.

El paternalisme de presentar el got mig ple o mig buit

En  anteriors entrades, tant Cristina Roure com Jordi Varela han parlat de com els biaixos cognitius, i en particular de la nostra dificultat per entendre el que realment signifiquen els càlculs probabilístics i com poden afectar a decisions importants sobre la nostra salut. Avui els vull mostrar un exemple, originalment degut als psicòlegs Daniel Kahneman i Amos Tversky, sobre la importància que pot tenir la forma en què es presenta la informació sobre la salut en aquells casos en que és necessari prendre una decisió clínica, ja que les diferents opcions possibles no tenen perquè tenir un resultat cert, sinó que hi ha incertesa. Perquè vegin millor la contradicció de la qual els parlo, els demano que després de llegir el següent paràgraf, s'aturin un segon a pensar i decidir, abans de llegir el paràgraf que ve a continuació.

La cara com a mirall... de la butxaca!

Atès que és la meva estrena en aquest bloc, em presento. Investigo a l'àrea de l'economia del comportament (behavioural economics), una disciplina que incorpora idees de la psicologia per enriquir l'estudi de problemes econòmics. En concret, actualment estem desenvolupant un projecte que, com els explicaré al final i per diversos motius, pot tenir implicacions interessants a l'àrea mèdica.

La nostra recerca pretén respondre una pregunta tan senzilla com quina és la relació entre quant li agraden a un consumidor els productes que compra i el que està disposat a pagar per ells (willingness to pay).