dilluns, 11 de novembre de 2019

Un premi Nobel d'Economia a les intervencions en salut que alleugen la pobresa extrema









El Premi Nobel d'Economia de 2019 ha estat atorgat a tres economistes acadèmics: Abhijit Banerjee i Esther Duflo, del MIT, i Michael Kremer,  de Harvard, "pel seu enfocament experimental per alleujar la pobresa mundial". La seva recerca ha revolucionat la manera d'estudiar com es pot estimular el desenvolupament econòmic dels més de 700 milions de persones que viuen en situacions d'extrema pobresa, enuncia la priorització de petites intervencions testades en proves pilot i basades en el coneixement sobre el terreny de les raons reals per les quals els afectats no prenen decisions òptimes que podrien contribuir a la seva prosperitat i afronta un enfocament més macro i institucional que depengui de grans programes que "haurien de" funcionar en teoria, però en els quals la relació causa-efecte de l'efectivitat no ha estat establerta empíricament en tots els casos.


Gràcies a aquests experiments aplicats a les polítiques públiques, els premiats han aconseguit aportar evidències científiques rigoroses sobre l'impacte de diverses intervencions destinades a la lluita contra la pobresa. Aquest enfocament de promoure polítiques basades en l'evidència provinent d'experiments aleatoris (Randomized Control Trials o RCT en anglès) té connexió amb les maneres d'actuar en medicina. No només perquè molts dels seus experiments s'apliquen a qüestions sanitàries com ara l'increment de les taxes de vacunació o la millora dels hàbits alimentaris, sinó perquè l'enfocament experimental s'inspira directament en els assajos clínics. Igual que en aquests assajos clínics, a l'experiment econòmic s'utilitzen dues poblacions de característiques molt similars, idealment idèntiques, a les quals s'assigna de forma aleatòria un grup sotmès al tractament, exposat a una certa intervenció, i un grup control, amb una intervenció placebo, sobre el qual no s'actua significativament. Per exemple, el grup de tractament pot rebre una subvenció que faci que un determinat fàrmac sigui gratuït per a ell o se li pot prometre un incentiu tangible, com una petita quantitat d'aliments a canvi que, per exemple, vacuni als seus fills. (Destacat 1) Observant posteriorment l'estat de salut o la taxa de vacunació del grup al qual s'ha donat la subvenció o l'incentiu, i comparant-lo amb el grup en el qual no s'ha actuat, es mesura l'efectivitat i, de forma ideal, la causalitat entre una mesura determinada i la millora de la situació dels més pobres.

Una de les lliçons principals d'aquestes intervencions és que proveir de recursos els pobres no és necessàriament la manera més efectiva de treure'ls de la pobresa. (Destacat 2) Per exemple, els premiats van detectar que una de les raons principals de la falta de vacunació infantil en països pobres no és només la precarietat o el cost de les vacunes, sinó la facilitat real per aconseguir-les. En aquest sentit, una de les seves recerques coincideix amb el clàssic ensenyament de l'economia del comportament sobre el valor d'allò que és "gratis": les taxes de vacunació van passar, en un dels seus experiments, del 18 al 75% en el moment en què les vacunes van deixar de costar una mica menys d'un dòlar i van passar a ser totalment gratuïtes. Aquest increment de la cobertura tan espectacular no es pot atribuir a la diferència del cost de les vacunes, sinó que sembla que es potencia exponencialment pel fet de ser totalment gratuïtes.

De manera similar, els guardonats van trobar que el problema no era tant que les vacunes no estiguessin disponibles als centres de salut, sinó que quan els pacients acudien a vacunar-se, els encarregats d'administrar-les no eren presents als centres de treball. És per això que van establir un sistema d'unitats mòbils que portaven a terme campanyes de vacunació dirigint-se directament a les zones més poblades, amb la qual cosa aconseguien incrementar espectacularment les taxes de vacunació. Els premiats també van trobar que no només era important la facilitat d'accés, si no que quan la vacunació s'acompanyava del lliurament d'un quilo d'aliments, la proporció de vacunats també s'incrementava exponencialment. 

En altres recerques seves, la variable objectiu no estava necessàriament relacionada amb la salut, però la intervenció que plantejaven tenia un component sanitari. Per exemple, van trobar que una de les mesures més efectives per reduir el problema de l'absentisme escolar és proveir les famílies d'un fàrmac destinat a reduir les infeccions digestives, més que altres intervencions de caràcter educatiu com ara donar llibres gratuïts.

Nombrosos països en vies de desenvolupament han signat acords amb organismes que promouen l'ús d'experiments aleatoris, com el Jameel Poverty Action Lab, fundat per Abhijit Banerjee i Esther Duflo, per comprometre's a dissenyar les seves polítiques públiques sobre la base de l'evidència empírica. A més a més, institucions com el Banc Mundial i altres organismes multilaterals han començat a requerir que es practiquin avaluacions d'impacte en la majoria dels seus programes d'ajuda al desenvolupament.

La contribució d'aquests autors a problemes relacionats amb la salut no ha estat només experimental, sinó també conceptual. Així, Michael Kremer dissenya des de fa anys mecanismes d'incentivació que promoguin la dedicació de recursos a la recerca de vacunes per a la malària, la sida o la tuberculosi. El problema principal és que hi ha una contradicció entre estimular la recerca privada en vacunes perquè sigui més probable que es desenvolupin i la forta temptació d'establir un preu baix a les vacunes, una vegada s'hagin obtingut, per aprofitar l'externalitat positiva que provoquen els cicles infecciosos i amb això erradicar la malaltia, la qual cosa a llarg termini elimina els incentius econòmics dels laboratoris. Per aquesta raó, Kremer va promulgar la creació de subvencions quantioses que premiessin el descobriment de noves vacunes a canvi de la compra d'aquestes vacunes per part dels organismes públics, de manera que després poguessin establir un preu baix que permetés vacunar la major part de la població. D'aquesta manera es creen incentius a la recerca sense caure en el problema ex post d'haver d'establir un preu baix. Un avantatge addicional dels mecanismes proposats per Kremer és que, en establir un premi, l'organisme públic pot, al seu torn, fixar les condicions que ha de complir el fàrmac premiat, de manera que la recerca es dirigeixi cap al desenvolupament de fàrmacs o vacunes que satisfacin les necessitats de la població a la qual es dirigeixen. Per exemple, respecte al nombre de dosis que un pacient necessita, els horaris en els quals ha de ser administrat el fàrmac (molts individus de països en desenvolupament no tenen rellotge) o la forma d'administració (els injectables són més complicats en països pobres). (Destacat 3

Atesa la rellevància dels problemes que tracten els premiats, aquest ha estat un premi Nobel molt celebrat, tot i que també ha rebut diverses crítiques. Fora del debat acadèmic, una de les crítiques principals fa referència a la relativa manca d'ètica que presenta l'enfocament experimental utilitzat. Per poder establir causalitat, els experiments necessiten un grup de control en el qual no es fa la intervenció que s'espera que funcioni, per la qual cosa una part dels participants no se'n beneficien com els pacients del grup tractat. També és possible que el grup de tractament no es beneficiï, sinó que resulti perjudicat per la intervenció que s'estudia, que a més no ha estat testada prèviament (malgrat que se sospiti que en el pitjor dels casos no funcionarà, però que en cap cas serà perjudicial). No obstant això, aquesta crítica és molt similar a la que plana sobre els assajos clínics de nous fàrmacs i, per tant, es defensa d'una manera similar: la participació en els grups de tractament sempre és voluntària i l'assignació al grup de control és aleatòria, per la qual cosa, en absència de possibles externalitats de l'experiment, els "no tractats" no estaran en una situació més dolenta que aquella en què ja estaven.

En qualsevol cas, i deixant de banda la polèmica, és evident que la contribució dels premiats a millorar la salut en països en desenvolupament és majúscula i que la seva influència en el disseny d'intervencions basades en l'observació empírica ha arribat per quedar-se.


DESTACATS:

1. "El grup de tractament pot rebre gratuïtament un fàrmac determinat o una petita quantitat d'aliments a canvi que vacuni els seus fills"
2. "Una de les lliçons principals d'aquestes intervencions és que proveir de recursos els pobres no és necessàriament la manera més efectiva de treure'ls de la pobresa"
3. "Atesa la rellevància dels problemes que tracten de resoldre els guardonats, ha estat un premi Nobel molt celebrat, tot i que també ha rebut diverses crítiques relacionades amb l'ètica de la recerca" 

Cap comentari:

Publica un comentari