El model jeràrquic, un llast

Jordi Varela

Editor

El model jeràrquic vigent està sent un fre per a la bona marxa de les empreses i, per sustentar aquesta afirmació, em cenyiré a l'evidència, mitjançant dues fonts diferents, una japonesa-neerlandesa, la de l'iceberg de la ignorància i l'altra anglesa, la del cost del silenci.

L'iceberg de la ignorància

El 1989, una consultora, Sydney Yoshida, va fer un estudi (recollit en un post de Corporate Rebels), per a Casonic, una empresa japonesa d'automòbils i va esbrinar que els problemes reals de les cadenes de producció, coneguts pel 100% dels operaris, són  captats per un 74% dels caps d’equip, però només per un 9% dels gestors intermedis i per un escàs 4% dels directors executius, els quals són els que acaben prenent les decisions pressupostàries i d’inversions de les cadenes de producció. Aquest sorprenent fenomen d'incomunicació i d'empobriment de les organitzacions el van denominar l’iceberg de la ignorància.

L'ànima de les institucions sanitàries

Els grups professionals, com els grups en general, tenen ànima, o valors, com es diu ara. Però sempre que aquests valors s'intenten escriure, als grups els costa molt trobar les paraules que expressen allò que els uneix, allò que els fa dir: "aquesta no fallarà, és dels nostres." Quan els professionals estan immersos en un projecte engrescador, o quan treballen en un equip on calen poques paraules per entendre's, la majoria ho sap apreciar, sobre tot si un canvi laboral els porta a un altre lloc on la gent compta les hores que falten per plegar.

"The Sprit of the Clinic"

Hi ha institucions sanitàries, poques, que han esmerçat esforços a preservar la seva ànima, coneixedores de la fragilitat de la pervivència dels valors. Què poc que dura l'excel·lència d'una unitat, forjada a base d'esforç, amb l'arribada d'un nou responsable que veu les coses al revés de com es feien. Per aquest motiu, sempre m'ha admirat la consistència de la governança de Mayo Clinic, una institució creada el 1892 pels germans Mayo, que ha superat amb èxit dos reptes gegants: el relleu generacional i l'entrada de capital aliè (per més detalls veure post de 22 d'abril de 2013). Val a dir, en reconeixement de Mayo Clinic, que la majoria d'experiències comparables no han superat els reptes de la supervivència dels valors, ni als EUA ni enlloc. I com s'ho han fet, els de Mayo? Doncs és tan senzill com complex: "The Spirit of the Clinic" és qui marca la carrera professional i els ascensos; per altra banda res massa diferent a com les grans religions han sobreviscut mil·lennis.

Els professionals són importants, però el bon govern també

Els professionals dels serveis sanitaris són importants perquè sense la seva dedicació i entusiasme els pacients no rebrien les atencions necessàries, especialment en temps de retallades. Ara bé, aquest fet no hauria d'obviar que perquè aquests professionals puguin treballar apropiadament necessiten que les seves organitzacions estiguin ben governades, i per parlar d'això em remeto a dues publicacions, la primera d'elles és el darrer llibre del veterà professor de McGill University de Montreal, Henry Mintzberg, i el segon és un article sobre aquest assumpte en el New York Times.

Una de les lliçons més conegudes del professor Mintzberg ha estat la conceptualització del tercer sector com un element equilibrador de les societats democràtiques. Un sector, diu ell, cridat a fer el contrapès entre l'esfera pública i la privada. La seva clau diferenciadora és la propietat que o bé és col·lectiva, com les cooperatives, o bé és difosa, com les fundacions o les associacions, al marge, esclar, de les seves finalitats altruistes i el seu espai natural: els serveis a la comunitat. Tot això fa que el tercer sector estigui especialment dotat per gestionar serveis sanitaris de manera ponderada entre les temptacions despòtiques del poder polític i els interessos particulars de les empreses privades.

Un parell d'evolucions conceptuals rellevants

Mintzberg prefereix ara passar a nomenar el tercer sector com el sector plural, i així li treu de sobre l'estigma de ser menys important que els altres dos i, a més a més, el seu esquema clàssic que abans era un triangle, amb un angle per a cada sector, ara ha esdevingut una el·lipsi, com poden veure a la portada del llibre, on tots tres sectors tenen un paper clau en el que els és propi (la defensa de drets per al públic, el treball i el consum per al privat i la gestió de serveis comunitaris per al plural).

La importància del bon govern

The New York Times, en un article d'Austin Frack: "In hospital, board rooms are as important as operating rooms", recopila diversos estudis que demostren que, tant la implicació dels òrgans de govern en les polítiques de qualitat com l'aplicació d'estratègies i operacions per part dels gerents, milloren indicadors tan sensibles com la mortalitat per infart de miocardi. Frack diu que és imprescindible que els metges, les infermeres i tot el personal implicat faci bé la seva feina, però que ara la recerca està avisant que en els resultats clínics també hi pesa el clima de treball i els models organitzatius en els quals aquests professionals es mouen. "Si no es fomenta la qualitat des dels òrgans de govern i les gerències, afirma el periodista, podria ocórrer que els millors metges i infermeres no oferissin la millor actuació clínica de la quals són capaços."

Mintzberg diu que quan en una comunitat hi ha una organització del sector plural que fa la seva feina amb responsabilitat i efectivitat, el que caldria esperar és que el sector públic li delegués els serveis que li són propis, mentre que el sector privat hauria de donar el suport financer adequat per a la bona marxa dels serveis esmentats.

Ah! Un consell important per als seguidors mintzberguians: no es perdin aquest nou llibre del veterà professor. No els decebrà. Hi trobaran el Mintzberg més lluitador i radical que no es deixa res al tinter: ni les limitacions del poder públic, ni les temptacions populistes del sector plural; però sobretot, crec que no els deixarà indiferents el seu crit ferm contra el capitalisme depredador. Com diu ell mateix, una economia no s'hauria de mesurar pel creixement sinó pel valor que és capaç d'aportar als ciutadans, i perquè això sigui possible hi ha d'haver un compromís de cadascun dels tres sectors per fer la seva feina amb responsabilitat i independència.


Jordi Varela

Editor

Governança en institucions de salut Jornada de reflexió de CSC i IESE

Aquest divendres 21 de març, el Consorci de Salut i Social de Catalunya i el Center for Healthcare Innovation Management d’IESE organitzen un acte de reflexió sobre la governança en les institucions de salut, a propòsit de la presentació d’un document redactat per un equip d’experts i d’un estudi complementari de la Universitat Pompeu Fabra.

L’acte, per ell mateix, és molt oportú, donat el debat actual entre transparència i eficiència de les institucions públiques, i les persones interessades hi podran trobar un bon reclam en els 4 elements principals del programa:

Mayo Clinic: lliçons sobre gestió i governança

Mayo Clinic és una xarxa de serveis sanitaris sense afany de lucre que té la base a Rochester (Minnesota). Mayo és en essència un grup de pràctica mèdica (el més comparable a una EBA, entitat de base associativa) que compta amb 3.800 metges i investigadors i amb més de 50.000 treballadors. Hi ha dos trets que identifiquen aquest grup: la pràctica clínica integrada, sobretot en l'abordatge de casos complexos, i la recerca. Mayo Clinic ha esta top de la revista US News durant 20 anys seguits i està entre les cent millors empreses on valdria la penar treballar-hi segons la revista Fortune.

L'any 1892 un grup de metges, liderats pels germans Will i Charlie Mayo, van crear un grup de pràctica clínica que, ja d'entrada, va tenir la visió de créixer sense perdre les essències de la pràctica cooperativa i integrada de la medicina, la qual cosa, juntament amb una voluntat molt primerenca per a la recerca i la docència, els ha valgut el prestigi que ha arribat amb força fins avui. Però si posem la història de Mayo Clinic en context ens adonem del valor que té haver defensat un projecte de primer nivell, d'essències professionals, en un mercat de medicina privada tan agressiu com el nord-americà, i haver-ho fet sense haver caigut en cap moment en el mercadeig de transaccions especulatives sobre capitals i propietats.

“The spirit of the Clinic”

Prenguin nota dels valors que els germans Mayo van marcar a l'ADN de l'organització fa més de cent anys:

• La cerca continuada de l'ideal de servei i de manca de lucre.

• La preocupació continuada, primària i sincera, per l'atenció i el benestar de cadascun dels pacients de manera individual.

• L'interès continuat de cada soci del grup pel progrés professional de cadascun dels altres socis.

• L'esforç continuat cap a l'excel·lència de cadascuna de les actuacions que s'emprenen.

• El maneig continuat de tots els assumptes amb integritat absoluta.

Els secrets de la governança

Amb aquests antecedents, em va atreure la lectura del llibre de Leonard Berry i Kent Seltman “Management lessons from Mayo Clinic” per veure si descobria alguns dels secrets que han fet que una organització tan complexa aconseguís mantenir-se independent dels grans grups d'interessos amb tanta força com ho ha fet Mayo Clinic. I per començar, des de la persepctiva de la governança, el primer que vull destacar és que l'organització continua sent, avui, un grup de pràctica clínica, i per tant el president és un metge i el consell d'administració està dominat pels metges. Ells són els propietaris històrics que han tingut la destresa de passar-se el testimoni sense fissures.

I aquests són 5 dels secrets que el meu retolador va subratllar mentre llegia el llibre:

La gènesi interna de líders. L'organització dóna suport als líders clínics naturals, i promou el seu ascens a càrrecs de responsabilitat, sempre que fonamentin la seva carrera en l'esperit de la clínica. És a dir, que els metges que volen prosperar, només ho poden fer si són ben valorats pels seus pacients i admirats pels seus companys. Per a aquests líders, la formació en gestió es considera un assumpte secundari.

El paper dels administradors. Primer de tot han de saber que treballen en una organització que està governada per metges, i que té uns principis basats en el professionalisme i la compassió. En aquest entorn, els administradors acostumen ràpidament a arrenglerar objectius amb els líders clínics i això al final és beneficiós. El que és bo per a uns és bo per als altres.

Els comitès com a metodologia de treball. Els professionals de Mayo destinen moltes hores al treball en els comitès. Almenys n'hi ha uns 80 a cada campus, a més a més d'infinitat de comitès interns que té cada departament i divisió. Hi ha comitès quasi per a cada petit detall que un es pugui imaginar. En el llibre, un dels líders clínics, el Dr. Hugh Smith, fa bona una frase que Churchill havia dit referint-se a la democràcia: “Els comitès són el pitjor model de gestió sanitària, excepte tots els altres que s'han provat”. Ells mateixos admeten que sovint és un model de treball feixuc, però asseguren que quan s'obté un acord, llavors tot és molt ràpid i molt eficaç, perquè tothom ho té clar.

Les compensacions econòmiques. Els metges cobren salari i quan són ascendits a alguna posició de responsabilitat (cap de serveis per exemple) tenen una compensació que pot estar xifrada en un 5-10% del salari, compensació que és vitalícia, al marge que en aquests llocs hi ha una rotació de mitjana cada 8-10 anys. Diuen que aquesta política facilita els canvis a les cúpules dels departaments clínics i dels òrgans de govern i de direcció, perquè el professional que, finalitzat un termini, ha de ser rellevat no tem per una davallada dels seus ingressos econòmics.

La selecció dels professionals. La Dra. Nina Schwenk, internista i Vicepresidenta del Consell d'Administració, explica, al llibre, el paper clau que la facultat de medicina juga per a la selecció dels professionals. “A la facultat és on la gent creix i és on nosaltres anem a cercar talent i, evidentment, ens esforcem a triar els alumnes que han entès més bé l'esperit de la clínica i que a més són tècnicament bons. I en cas que els dos aspectes no acabin de casar, sempre prioritzem els valors a la tècnica, perquè mentre millorar tècnicament és possible, els valors, en canvi, si no es comparteixen, l'experiència ens diu que les coses després acostumen a no anar bé”.

Discussió

M'ha semblat oportú comentar el llibre de lliçons de Mayo Clinic no tant per idealitzar encara més una de les millors organitzacions sanitàries del món, sinó per veure si de les seves experiències en podíem treure idees, com per exemple, la política de promoció de líders, la implicació de molts professionals en les decisions a través de la metodologia de comitès (encara que es perdin moltes hores), l'esforç d'arrenglerar objectius entre gestors i metges, la rotació natural (no traumàtica) de càrrecs de responsabilitat cada 8-10 anys, la selecció de professionals en base als valors, etc. Pensi's que el que es diu en aquest llibre són lliçons, ni més ni menys, que provinents d'un grup de serveis sanitaris que ho han fet i ho estan fent molt bé.

Per al proper 29 d'abril he pensat que, donada la persistència de les restriccions pressupostàries, els oferiré un decàleg de com estalviar amb criteri clínic, accions totes elles que, un cop aconseguides, ja serien estructurals, i per tant podrien aportar economies estables a les organitzacions sanitàries.