L’any 2012, The Lown Institute va convocar una conferència a Boston amb el lema Avoiding Avoidable Care (evitant l'assistència evitable), de la qual va sorgir Right Care Alliance, una coalició de clínics, pacients i líders comunitaris que té per finalitat aconseguir una atenció sanitària més valuosa i equitativa i, en el mateix any, naixia Choosing Wisely, una iniciativa d’una organització nord-americana d’internistes (ABIM), que va tenir la idea de demanar a les societats científiques que cadascuna elaborés una llista de pràctiques clíniques que, degut al seu baix valor, tant els metges com els pacients s’haurien de qüestionar. El projecte va començar amb la participació de 9 societats i ara ja en són més de 80 que han produït 656 recomanacions, a més d’estendre’s a 25 països, com per exemple Canadà, Regne Unit, Japó, Itàlia i Països Baixos. La campanya, en termes de màrqueting, ha estat un èxit, però malauradament els resultats, si el que es pretenia era reduir les pràctiques clíniques de baix valor, no estan sent, ni de bon tros, encoratjadors. Valgui com exemple una revisió sistemàtica de 131 articles avaluatius de l’impacte de Choosing Wisely que no acaba sent massa concloent.
No parem de rebre notícies de noves aplicacions que ajuden a que les persones s'autodiagnostiquin sobre diverses situacions patològiques i, en aquest post, me’n vull fer ressò de dues en particular: un nou software d’ECG de l’Apple Watch i una app de Boots per a la lectura d’anàlisis d’orina des dels smatphones.
ECG Apple Watch per a l'autodetecció de la fibril·lació auricular
En els darrers temps, nombroses societats científiques, agències de qualitat i revistes estan elaborant recomanacions per deixar de fer pràctiques clíniques que no estan suportades per prou evidència o que, senzillament, no aporten prou valor. La pàgina web "dianasalud.com" és un buscador de recomanacions "no fer", també conegudes per "right care", i ara mateix en té enregistrades 4.004 procedents de 25 fonts d'arreu del món. D'aquestes, les principals serien:
Ara fa una mica més de 9 mesos, en concret el 29 d'abril de 2013, vaig publicar un decàleg de com estalviar amb criteri clínic, que ha rebut 7.395 visites a slideshare. Donat l'interès observat pel tema, he cregut convenient elaborar ara una actualització d'aquell treball, ja que, durant aquest període, les fonts documentals del que podríem anomenar fenomen "Right Care", han tingut una gran evolució, que no fa més que reflectir l'interès que des de molts punts de vista genera la necessitat d'orientar les pràctiques clíniques cap al valor que realment aporten a la salut de les persones.
Les iniciatives per advertir de pràctiques clíniques que no aporten cap valor, o que n'aporten poc, són un producte avançat de la medicina basada en l'evidència. Aquesta cultura, que té la força de la raó, topa sovint amb diverses limitacions per influir en la pràctica real de la medicina. La primera d'elles rau en un pecat original, donat que la majoria d'assaigs clínics deixen fora les persones molt grans i les pluripatològiques, la segona té a veure amb les dificultats d'adaptar les guies de pràctica clínica a les circumstàncies reals que envolten a cada pacient i la tercera és la influència d'altres actors, com la indústria o la cultura popular, per exemple, a l'hora d'influir en les decisions clíniques.
Aquest assumpte de les pràctiques de poc valor és un dels més nuclears dels que vinc tractant en el blog, i per tant vull explicar la meva opinió de tres de les principals fonts que ara per ara ens estan nodrint d'informació.
"Do not do" recommendations de NICE
Aquesta iniciativa emana del buidat que experts de NICE han fet de les seves pròpies guies de pràctica clínica. Es tracta d'una llista de 799 recomanacions (12/9/12) que abasten totes les especialitats. És evident que no són prohibicions, però en canvi els experts de la prestigiosa agència ens adverteixen que aquestes pràctiques no tenen prou suport científic.
Per il·lustrar com funcionen aquestes recomanacions, he triat cinc exemples de les qüestions que NICE creu que no s'haurien de fer:
Indicar histerectomia com a primera elecció en casos d'hemorràgies, fins i tot fortes
Receptar antipirètics per prevenir convulsions febrils
Indicar bevacizumab com a primera línia en casos de metàstasis de càncer colorectal
Rasurar les zones de pell que s'han de preparar quirúrgicament
Hospitalitzar dones amb hipertensió gestacional
"Choosing Wisely" ABIM Foundation
ABIM és una fundació privada nord-americana que, segons consta a la seva pàgina web, té per missió fomentar el professionalisme entre els metges. "Choosing Wisely" és una iniciativa d'aquesta fundació per donar suport als metges que vulguin reduir l'ús exagerat de proves i procediments, i a més a més pretén ajudar també als pacients a que escullin les seves opcions de manera intel·ligent i efectiva.
"Choosing Wisely" ha optat per demanar a les societats científiques que es defineixin en decisions clíniques de la seva especialitat que, segons elles, tant metges com pacients s'haurien de qüestionar. Vegem a continuació cinc exemples d'actuacions que, segons "Choosing Wisely", seria millor evitar:
Demanar electrocardiogrames, o altres proves cardíaques, a persones de baix risc cardíac sense símptomes (American Academy of Family Physician)
Demanar electroencefalogrames per als mals de cap (American Academy of Neurology)
Aprofitar el cateterisme cardíac post infart per implantar stents a artèries que no n'han estat responsables (American College of Cardiology)
Indicar biomarcadors, o PET, o TAC o gammagrafies en els controls de seguiments de dones assimptomàtiques que havien estat tractades de càncer de mama amb finalitats curatives (American Society of Clinical Oncology)
Indicar alimentació per alguna mena de tub en pacients amb demència avançada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)
No es perdin el vídeo on la Dra. Christine Cassel, Presidenta d'ABIM Foundation i Mr. Jim Guest, President de Consumer Reports, expliquen l'abast de "Choosing Wisely", tant pel que fa al suport que donen als metges com als pacients.
Projecte "Essencial" d'AQuAS
L'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) va presentar fa poc en societat el projecte "Essencial", una iniciativa a mig camí entre NICE i ABIM, en el sentit que tot i que el projecte neix en el marc de l'Agència, aquesta institució té la voluntat de cercar l'aval de les societats científiques. A la pàgina web d'AQuAS podran consultar les 10 primeres recomanacions publicades, amb el compromís dels promotors d'oferir ampliacions i actualitzacions periòdiques.
Vegem una tria de tres activitats clíniques que tant l'Agència com les societats científiques corresponents creuen que no hi ha prou suport científic com per aconsellar la seva pràctica:
Continuar rehabilitant pacients amb ictus més enllà de 12 mesos (amb el suport de la Societat Catalana de Neurologia)
Indicar proves d'imatge a pacients amb lumbàlgia durant les primeres 6 setmanes en absència de signes d'alerta (amb el suport de la Societat Catalana de Radiologia i Diagnòstic per la Imatge)
Receptar inhibidors de la bomba de protons (IBP) en malalts polimedicats o majors de 65 anys que no rebin antiinflamatoris no esteroides (pendent de suport)
Discussió
És curiós comparar les tres fonts citades anteriorment per veure les diferents polítiques de recomanacions que pretenen reduir pràctiques clíniques que no aporten valor, o que n'aporten poc.
NICE ha elaborat, i manté, una llista extensa de recomanacions a partir de l'evidència acadèmica, i aprofita el segell oficial (i el propi prestigi) per llançar un missatge clar: "No s'ha de fer".
ABIM, des d'una posició independentment, ha aconseguit que siguin les pròpies societats científiques les que es pronunciïn sobre l'assumpte. Per tant les seves recomanacions tenen a més de la força de l'evidència, el suport de l'associacionisme professional. Per contra, el producte final és irregular, i mentre algunes societats científiques es mullen, altres simplement naveguen. Suposo que no se'ls hi ha escapat la subtilesa dels americans quan encapçalen un fenomen de tipus negatiu, amb un lema clarament positiu: "Escollint sàviament", ben lluny de l'enfocament anglès.
AQuAS, per la seva banda, aprofita el treball previ de les dues iniciatives esmentades, però també treballa les propostes amb grups d'experts i amb societats científiques. Així veiem com algunes de les seves primeres recomanacions són força valentes, i si consulten la seva pàgina web veuran que s'aporten textos explicatius amb dades i indicadors per a les avaluacions posteriors; i això sí que és singular d'"Essencial", perquè a les iniciatives anglesa i americana no se'ls veu cap intencionalitat avaluadora.
En la meva opinió aquestes llistes de pràctiques clíniques que aporten poc valor són instruments valuosos per a la millora de l'efectivitat clínica, però sense treball intern a cada grup professional i sense ajustaments avaluatius en els models de pagament, preveig que els avenços seran limitats.
Per al proper dilluns 13 de maig vull explicar iniciatives dirigides a reduir la infecció hospitalària i els costos que se'n deriven. I per a aquest assumpte només he seleccionat projectes que procedeixen de metges que, en un moment donat, van repensar el que feien, per veure si fent-ho d'una altra manera podien millorar resultats. Només projectes bottom-up, que dirien en anglès.
Chris Spry ha
estat directiu en el National Health Service durant 34 anys i director d’OD
Partnership Network des d’on va treballar en programes de formació i
desenvolupament directiu a nivell internacional, dels quals s’han de destacar
els que durant diversos anys van implicar els 4 hospitals universitaris de Barcelona.
Entre altres distincions, el 2001 va ser nomenat Commander of the Order of
the British Empire (CBE) en reconeixement a la seva contribució al serveis de
salut.
Chris Spry ha estat a
Barcelona convidat per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de
Catalunya per explicar l’experiència anglesa a la Jornada de presentació del
projecte “Essencial” i ha tingut a bé concedir una entrevista per al bloc
d’"Avenços en gestió Clínica”.
Jordi Varela:
Després de la seva
conferència d’aquest matí, li vull preguntar què pensa del nou model de
contractació anglès, conegut com “commissioning”, i quins resultats està
aconseguint?
“Commissioning”
és una nova forma de contractar serveis que ha promogut el National Health
Service amb l’objectiu d’introduir la competitivitat entre proveïdors i al
mateix temps promoure l’avaluació i les incentivacions econòmiques basades en
la qualitat assistencial.
Chris Spry:
A Anglaterra hem estat
intentant millorar els sistemes de compra de serveis durant els darrers 20
anys, i encara ara no parem de fer-hi ajustaments. Com ja he dit a la
conferència, el que ens està costant més és la introducció d’incentius
financers vinculats a les millores dels resultats clínics esperats.
I ara, veient-ho des
d’una perspectiva més àmplia, em pregunto si el “commissioning” és la manera
més efectiva de millorar la qualitat dels serveis. Pensi que ja som molts els
que ens qüestionem els costos i la burocràcia excessiva de tot el procés
concursal, i ja comença a haver-hi directius d’hospitals que es queixen de la
llibertat de concurrència. Incentiveu-nos a nosaltres, diuen, i no tingueu cap
dubte que millorarem.
Una altra questió que a
mi em preocupa és que a finals d’aquest mes de març els “Primary Care Trusts”
quedaran abolits i seran substituits per grups de professionals que hauran
d’endegar els concursos del nou model de “commissioning”, i això crec que és un
error perquè es perdrà l’experiència acumulada durant molts anys. Serà com
començar de nou i, per tant, preveig temps difícils.
Jordi Varela:
La segona pregunta és
sobre els programes de desenvolupament de lideratge clínic del NHS anglès.
Aquest és un assumpte que a nosaltres ens interessa molt, donat que en el
nostre país no hi ha cap tradició en aquesta línia.
Chris Spry:
En els darrers anys, a Anglaterra, hi ha hagut molts avenços en els programes de lideratge
promoguts per les autoritats sanitàries regionals, que han inclòs directors
generals, gestors clínics i altres professionals relacionats. Per nosaltres,
per la nostre manera de fer, sempre hem facilitat que els professionals tinguin
accés a programes de desenvolupament de lideratge i que disposin de plataformes
per aprendre els uns dels altres, més que no pas que s’apuntin a cursets amb
ensenyaments reglats. També promovem que aprenguin a analitzar les dificultats
que apareixen en el treball real i que s’impliquin en la recerca de solucions.
Des de fa poc, he
detectat un interès per part del govern de centralitzar aquestes iniciatives i
ara per ara està per veure si els programes de desenvolupament directiu
centralitzats seran capaços de millorar els processos regionals. No vull ser
pessimista, i vull pensar que el nou model serà millor.
Una de les coses que em
preocupa de debò és que aquests programes “oficials” (siguin regionals o
centrals) estan tenint un impacte més aviat minso. No hi detecto massa
entusiasme. Pensi que un dels principals problemes estructurals que tenim és
l’existència de dos mons culturals molt separats, els dels gestors i el dels
clínics i, ara per ara, no veig cap programa formatiu capaç de superar aquesta
barrera.
Discussió
Chris Spry aborda en
aquesta entrevista dos temes de gran actualitat: la viabilitat de nous models
de finançament i la implicació dels metges en la gestió clínica. Hem d’admetre
que els anglesos, malgrat fallades sonades, com la del cas recent de l’Hospital
de Mid-Sttafordshire, en el plànol de les iniciatives són força més actius
que nosaltres i, per tant, sempre és bo escoltar-los i aprendre’n.
I del que he sentit i
vist, vull destacar un parell de coses. Pel que fa al finançament, hi ha un informe
de Nuffield Trust (veure
post d’1 d’octubre), que va en la línia de Chris Spry: moltes
dificultats sobre el terreny. I pel que fa als programes de desenvolupament
directiu dels metges, ja han sentit això que una cosa són les promocions i
l’altra les barreres entre directius i metges. Doncs, això, a continuar picant
pedra.
El proper dilluns 25 de
març reprendré la sèrie “Pràctica clínica virtual” amb el sisè capítol destinat
a les carpetes de salut dels pacients o “Personal Health Records”.
