Decisions compartides, a propòsit de l’otitis infantil

@varelalaf

Una mare demana hora al pediatre perquè la seva filla de tres anys ha passat mala nit i, quan se li pregunta, es queixa de les orelles. El metge, després de l’examen, confirma el diagnòstic i prescriu antibiòtic i analgèsic. La mare, que fa poc que ha vist a la televisió un informe sobre les resistències als antibiòtics, hi posa alguna tímida objecció, però la resposta del pediatre és contundent: si no ataquem l’otitis des del principi, la infecció pot arribar a afectar els ossets de l’oïda, i fins i tot els podria fondre.

Atenció a l’infant: mirada infermera

Fa uns mesos, el bon amic i metge de família Xavier Bayona va publicar en aquest mateix bloc un article sobre les consultes de pediatria a l’atenció primària, “Cal replantejar el que estem fent amb la pediatria a l’atenció primària?”, un article amb el qual no puc estar més d’acord. 

Fa propostes sobre com resoldre el problema de provisió dels serveis de pediatria a l’atenció primària. Però jo aniria més enllà i no buscaria resoldre solament un problema de provisió, sinó que plantejaria la pregunta següent: ¿tots els professionals que treballen a l’atenció primària desenvolupen al màxim les seves competències professionals i de manera adequada? La meva resposta és que no, i considero que el servei de pediatria de l’atenció primària és un dels serveis on més cal repensar el model d’atenció.

Pediatria: bondats i excessos

El "Protocol d’activitats preventives i de promoció de la salut a l’edat pediàtrica" publicat pel Departament de Salut amb el suport de la Societat Catalana de Pediatria i de tres associacions d'infermeria és un instrument ponderat i una pauta per al treball pediàtric sustentada per l'evidència i adaptada a la nostra societat. El cribatge precoç neonatal, el desenvolupament físic i psicomotor, la salut mental, la salut bucodental, les vacunacions sistemàtiques i els consells de salut, són els aspectes que el "programa del nen sa" (el seu nom popular) proporciona als nens i als seus pares per gaudir d'una infància i d'un desenvolupament saludables.

Veure la provisió de serveis des del cantó positiu, el de la promoció i la prevenció, és engrescador, malgrat que, com tota acció sanitària, pot tenir algun efecte advers, no pels continguts del programa, que són d'allò més acurats, sinó per l'enlluernament que la tan preuada accessibilitat als serveis pediàtrics pot generar en alguns pares. En aquest sentit, les dades de la Central de Resultats ofereixen signes de medicalització excessiva. Si partim de la base que el seguiment estricte del "programa del nen sa" hauria de comportar sis visites al pediatre el primer any i dues el segon, en un cop d'ull a l'informe de la Central de Resultats (dades 2015), s'observa que un 23,3% dels nens menors de 2 anys han anat al pediatre d'atenció primària més de 20 vegades a l'any. Es podria pensar que aquesta xifra estaria justificada perquè hi ha nens que pateixen processos clínics que mereixen atenció especial, però la variabilitat observada en la sèrie estadística és tan gran que s'intueix que l'ús que es fa dels serveis pediàtrics d'atenció primària és discrecional, i en molts territoris clarament excessiu.

Cal replantejar el que estem fent amb la pediatria a l’atenció primària?

A l’atenció primària comptem amb uns professionals excepcionalment preparats que són els pediatres. Aquests facultatius s’han format a l’atenció hospitalària, amb l’objectiu de donar resposta al nen malalt, i per això els ha calgut adquirir certes habilitats i competències pròpies d’aquesta especialitat. Molts pediatres han acabat treballant a l’atenció primària per diferentes motivacions, tot i tenir una formació eminentment hospitalària, i és que l’atenció primària en el nostre model sanitari (Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud) inclou el pediatre com un dels perfils professionals per abordar aspectes de salut en menors de 15 anys.

Si llegim el document de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, “Competencias pediátricas específicas de atención primaria” podem veure el detall del que s’espera d’un pediatre que desenvolupa les seves funcions a l’atenció primària. També podem consultar el que es descriu que cal seguir en el programa específic durant la seva formació especialitzada, i podem veure que hi ha una petita rotació per l’atenció primària que no tots els residents acaben fent.