Tingueu-ho molt en compte: autenticitat i seguretat psicològica

David Font
Per emportar-se a casa

Il·lustració de James Graham 

(The New York Times Magazine)

Gran part de la nostra feina no la podem fer sols. Diversos estudis demostren que les activitats col·laboratives representen més del 50% del total i que, a diferents organitzacions, un treballador s'està comunicant amb els seus companys més de les tres quartes parts de la jornada. Aquest percentatge pot ser menor en el sector sanitari, però segur que és un temps important i que potser hauria de ser superior. És obvi que necessitem treballar en equip de manera multidisciplinària, comptant amb diferents col·lectius professionals de diferents especialitats i organitzacions.

Donant forma al relat de l'atenció als pacients

Nacho Vallejo
Atenció integral

A propòsit de l'experiencia a l'Hospital d'Emergències Covid-HUVR de Sevilla

Façana principal de l'edifici en rehabilitació de 

l'antic Hospital Militar de Sevilla.

John P. Kotter és economista, professor de Harvard Business School i expert en gestió del canvi. En una de les seves últimes publicacions, Accelerarate, aborda com sol ser l'evolució dels models organitzatius en el món empresarial. Kotter explica que quan les institucions abandonen l’etapa de gestació i desenvolupament es perfeccionen cap a l'eficiència oblidant la importància de mantenir l'agilitat en l'estratègia. I en aquest escenari, quan sorgeix la necessitat d'enfrontar-se a nous reptes o canvis, és molt probable que l'acció acabi en fracàs pel fet d’utilitzar estructures, processos o mètodes útils en el passat, però que s'adapten pitjor a entorns com els actuals, ràpidament canviants. La COVID-19 ens ha deixat nombroses lliçons sobre aquesta idea en la transformació que hem viscut a les organitzacions sanitàries. En aquesta entrada ens agradaria aportar la nostra experiència: la visió del professional en la posada en marxa i el desenvolupament de l'activitat assistencial en un nou hospital durant la pandèmia i la cerca de noves maneres d'organitzar-nos.

Unitats clíniques també a les plantes d'hospitalització

Jordi Varela

Editor

Imatge de 1Unit.com

Les plantes d'hospitalització sobreviuen amb un model organitzatiu compartimentat per estaments que es relacionen entre ells mitjançant instruccions i prescripcions, amb una sensació de desordre permanent i, el que és pitjor, oferint un servei que els pacients i les famílies perceben com a fragmentat i opac. Tot plegat molt allunyat del treball en equip multidisciplinari desitjable per a qualsevol unitat clínica.

És possible humanitzar les organitzacions sanitàries?

Jordi Varela

Editor

Avui més que mai la part humana del contacte entre pacients i clínics està agafant protagonisme, des dels centres de salut a les unitats de crítics i, per això, els primers s'han d'esforçar a ser més accessibles, mentre que els darrers han de demostrar que els seus serveis van més enllà d'una pràctica clínica sofisticada. Ara mateix estem en un punt en el qual la preparació tècnica i l'entrega dels professionals clínics causa admiració, però cal reconèixer que, salvant les excepcions que calgui, la calidesa en el tracte humà té molt marge per a la millora.

Millora la seguretat dels teus pacients… comparteix les teves idees!

José Joaquín Mira
Notes al peu

"Però, si no saps com va això...!" "Per què t'hi fiques?" "Calladet estàs millor!" Expressions com aquestes són habituals. Modulen la cultura de les nostres organitzacions i, tot i que no els donem gaire importància, condicionen el nostre comportament. No sé si us ha passat, però de vegades tenim la sensació que és millor callar que parlar. De vegades, la por de caure malament, de rebre una mala resposta o de rebre una esbroncada ens fa estar-nos callats. En l'àmbit laboral hi ha jerarquies, normes no escrites, costums i dinàmiques de grup que determinen quan i com es fan les coses i què convé i no convé dir. Però així la qualitat assistencial no millorarà mai i els pacients tindran més risc de patir un esdeveniment advers. La cultura de l'organització facilita que es parli o que es calli. Les diferències individuals fan la resta.

Una nova recepta per al treball en equip a l'atenció primària

Jordi Varela

Editor

Els equips d'atenció primària estan molt pressionats per les agendes de les visites diàries, la qual cosa fa que el treball en equip multidisciplinari quedi relegat a un segon pla. Per entendre'ns, les sessions es fan quan es poden i el nivell d'assistència i participació és irregular, ja que res no les incentiva. L'aspecte nuclear d'un centre d'atenció primària d'avui dia és que cada metge i cada infermera tenen assignat un contingent de ciutadans, presumptes pacients, que quan ho sol·liciten, cal atendre'ls com abans millor.

Pla de cinc punts per augmentar el valor de la pràctica clínica

Jordi Varela
Editor

En un recent article publicat a Medicina Clínica, "Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica" vaig proposar un pla amb la vista posada en una pràctica clínica més valuosa i, donada l'actualitat del tema, em permeto reproduir-lo en part en aquest post. Cal destacar que aquest pla no admet ni proves pilot ni mitges tintes, sinó que hauria d'executar-se amb una perspectiva de canvi organitzacional en profunditat, amb l'objectiu de generar un perfil institucional de valor i excel·lència.

Les consultes externes, el gran desgavell

Els serveis de dia dels hospitals no paren de créixer en detriment de les hospitalitzacions tradicionals, fins a l’extrem que el NHS ha estimat que, a Anglaterra, els moviments de pacients cap als hospitals generen un 5% del trànsit rodat a tot el país. Molts d’aquests serveis, com la cirurgia sense ingrés, la quimioteràpia, els anticoagulants o les endoscòpies, han estat molt ben perfilats des del seu origen, les consultes externes en general, en canvi, són dispositius polivalents on cada especialitat hi ha anat acumulant serveis ambulatoris de característiques ben diferents fins esdevenir espais desbordats de difícil gestió, precisament per no haver definit què s’espera de cadascuna de les seves activitats. Per posar un exemple, un reumatòleg em comentava que era desafortunat que se’ls avalués per la relació existent entre primeres visites y successives, quan se sap que els seus pacients complexos ho són per sempre, i ell mateix suggeria que el que convindria seria poder valorar el seu servei en funció de quina qualitat de vida aconsegueixen els seus malalts, en relació als costos dels tractaments prescrits.

Tornar a la normalitat (en l'assistència sanitària)

Image by Gerd Altmann from Pixabay

Ara que estem començant a notar, en relació amb la pandèmia per COVID-19, una disminució en la pressió que el sistema manté sostingudament, sorgeix la necessitat de reflexionar sobre com “tornar a la normalitat” en l'assistència sanitària i també, en la mesura del possible, a la vida d'abans. Pel que fa a la sanitat –i com a treballador de la salut–, em sorgeix la inquietud de si hem de tornar al que teníem abans o no. Seria un bon moment per aprofitar l'experiència apresa i capgirar el sistema de salut? 

S’imaginen unes consultes externes sense sales d’espera?

En matèria de gestió clínica són molts els que intenten innovar, i és lògic que sigui així, perquè la manera com s’estableix la relació entre pacients i clínics sempre té marges per a la millora. Cal, però, precisar que la majoria d’aquests projectes o no prosperen o queden reduïdes a experiències de petits grups d’entusiastes, i és per aquest motiu que hem de celebrar l’aparició d’iniciatives fosbury*, com en el seu dia ho van ser la laparoscòpia, l’angioplàstia, la cirurgia sense ingrés o el model buurtzorg d’atenció infermera a domicili. Totes elles han desplegat tècniques instrumentals o models organitzatius que han canviat, de manera significativa, el rumb de com es practica la clínica.

La cirurgia i la gent gran

@varelalaf

Cada vegada hi ha més persones grans que es veuen en el tràngol de passar per quiròfan, especialment per a intervencions de recanvis de grans articulacions, per a reseccions de càncer colo-rectal o per patologies vasculars, per citar la casuística més freqüent. Moltes d’aquestes actuacions són agressives i generen riscos de complicacions en els postoperatoris, les quals sovint requereixen catèters, sondatges, sèrums, transfusions, intubacions, etc. Es generen, per tant, un munt de circumstàncies clíniques que indueixen a la immobilització, situació que afegeix una nova cadena de riscos, especialment de tromboembolisme, escares, infeccions, desorientació, deliris, desnutrició i deshidratació. 

Estenent els microsistemes clínics a tot arreu

@varelalaf

Un microsistema clínic és una unitat de treball on tots els professionals implicats comparteixen valors i objectius, on tothom creu que les accions tenen sentit per als pacients, on es fomenten les reunions d'equip multidisciplinar i on tothom, de comú acord, fa la seva feina en funció de les seves capacitats i competències. En els centres sanitaris no és difícil observar alguns microsistemes clínics de bon rendiment, com per exemple, equips quirúrgics, unitats de cures intensives, emergències mèdiques, hospitals de dia, equips sociosanitaris o d’atenció pal·liativa.

Comptar amb pacients i equips multidisciplinaris per resoldre problemes reals

En un article de l’abril de 2015 revisava la metodologia del pensament de dissenyador (design thinking). El pensament de dissenyador planteja resoldre problemes reals fent servir l'empatia, la generació d'idees, el prototipatge i l'experimentació, combinant el pensament lògic, racional i estructurat amb el pensament creatiu, emocional i intuïtiu. Per a això, en la seva aplicació en sanitat, és fonamental ajuntar pacients amb professionals assistencials i d'altres mons, com ara dissenyadors i enginyers.

Fa poc he llegit un article titulat “Putting Humans at the Center of Health Care Innovation”. Recull el desenvolupament d'una forma nova d'innovar basada en el disseny centrat en les persones per reduir el temps que hi ha entre el descobriment i la seva aplicació pràctica, que actualment poden ser dècades. Es fonamenta en la cocreació amb equips multidisciplinaris com els plantejats en el pensament de dissenyador. Els pacients són codissenyadors i codesenvolupadors. Institucions com la Mayo Clinic, el Massachusetts General Hospital i l'Imperial College London tenen centres d'innovació basats en aquest enfocament.

Del cel a la Terra, de "Marte" a "El gran museu"

Al cel com a la Terra

Com sobreposar-nos a les grans adversitats? Podem sobreviure sols? Pot sobreviure algú sol a Mart? Ridley Scott recupera el pols sense deixar l’espectacularitat més comercial i per això ens ofereix preguntes i respostes a Marte (The martian, R. Scott, 2015). Veiem com l’astronauta Mark Watney, donat per mort pels seus companys a la superfície de Mart, ha d’enfrontar-se per ell mateix als perills del planeta roig i a la solitud. Amb més ficció (o optimisme) que ciència, veurem com els coneixements ben aplicats a la pràctica donen els seus fruits i Watney aconsegueix sobreviure una temporada, mantenint el nivell d’oxigen a l’habitacle, cultivant patates i, finalment, posant-se en contacte amb els companys. Fins aquí, una excel·lent posada en escena i una hàbil direcció, però sense gaire sorpreses. Com succeïa amb Sandra Bullock a Gravity (A. Cuarón, 2013) o amb Matthew McConaughey a Interstellar (C. Nolan, 2014), l’important és una bona base teòrica, un gran entrenament i una forta voluntat per tirar endavant. Però arriba un punt, ja ho diuen les cançons, en el que cal una mica de sort o una petita ajuda dels amics. I a Watney li cal l’ajut d’un equip per sobreviure, un equip amb recursos tècnics i humans fet d’aliances entre vells enemics, per reforçar les possibilitats d’èxit d’un projecte integrador.

MPOC: es pot millorar la qualitat de vida dels pacients?

La Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica, com el seu nom indica, es caracteritza per una obstrucció crònica al flux aeri en els bronquis i, en contrast amb l'asma, aquesta limitació és poc reversible i empitjora de manera progressiva. El diagnòstic de MPOC es basa en l'espirometria, prova que està a l'abast de l'assistència primària i d'infermeres entrenades en la tècnica. Segons un estudi EPI-SCAN de 2006-2007, la prevalença de MPOC en la població espanyola de 40 a 80 anys és del 10,2% (IC 95% 9,2-11,1), amb una presència més forta en homes que en dones (Soriano 2010).

Per entendre més bé com es pot millorar la qualitat de vida dels pacients afectats per aquesta patologia crònica, he escollit una revisió sistemàtica, que no meta-anàlisi, publicada als Archives of Internal Medicine l’any 2007.

En aquesta revisió, els analistes van triar 32 estudis, dels quals 20 eren assaigs clínics, i van concloure que els programes que aconseguien reduir ingressos hospitalaris no programats en pacients amb MPOC havien de desplegar com a mínim dues de les següents característiques:

1. Plans d’actuació individualitzats per augmentar el nivell de coneixement dels símptomes i d’auto-cura per part dels malalts

2. Accessibilitat directa a serveis específics desplegats per un sol proveïdor de serveis sanitaris

3. Existència de guies de pràctica clínica ben conegudes i seguides per tots els actors, inclosos els pacients

4. Sistemes de registre clínic que donin suport al global dels processos assistencials

Els programes d’atenció a pacients amb MPOC que compleixen els requisits de la taula anterior redueixen visites a urgències i hospitalitzacions, però en canvi no aconsegueixen millorar els símptomes, ni la funció pulmonar, ni la qualitat de vida dels pacients. Per tant, les exacerbacions es donen igualment, tot i que moltes d’elles es tracten a domicili.

L’experiència local

A l’Hospital Clínic de Barcelona hi ha un grup molt actiu en el desplegament de programes per a pacients amb MPOC, i en un assaig clínic (Casas 2006) dut a terme a Barcelona i a Leuven (Bèlgica) van demostrar que una intervenció ”Integrated Care” amb pla terapèutic individualitzat compartit entre especialistes i metges de família, el suport d’una infermera gestora de casos i l’accessibilitat telefònica, a més d’un sistema d’informació basat en una pàgina web, es van aconseguir reduir els ingressos hospitalaris de manera significativa.

El mateix equip de pneumòlegs del Clínic, en un estudi anterior (Hernández 2003), van demostrar també que l’hospitalització a domicili de les exacerbacions dels pacients amb MPOC podia reduir costos, segons ells, en un 38%, tot augmentant la sensació de confort dels pacients i evitant els riscos de les infeccions hospitalàries.

Discussió

La pregunta inicial del post sobre si es pot millorar la qualitat de vida dels pacients amb MPOC no és fàcil de respondre, perquè es tracta d’una patologia de maneig complex, que acostuma a tenir una evolució progressiva amb períodes estables combinats amb exacerbacions. Per aquest fet, al marge de consideracions de cost-efectivitat, de les quals, per cert, no hi ha evidències encara prou sòlides (amb perdó dels companys del Clínic), sembla que el que s’imposa és l’abordatge multidisciplinar en l’àmbit comunitari (Integrated Care), combinat amb programes educatius que millorin l’auto-cura i, amb això, si bé no es pot incidir en l’evolució de la malaltia, almenys es pot fer la vida més fàcil i més confortable als malalts.

Pel que fa als, escassament evitables, ingressos hospitalaris, és molt convenient que els especialistes i les infermeres que es responsabilitzen del pacient durant l’ingrés siguin conscients que haurien de coordinar, tant com puguin, el moment i les condicions de l’alta, amb els col·legues de l’atenció primària, el quals després hauran de seguir treballant amb el pacient en el seu hàbitat natural.

Bibliografia esmentada

Soriano JB, Miravitlles M, Borderías L et al. Diferencias geográficas en la prevalencia de EPOC en España: relación con hábito tabáquico, tasas de mortalidad y otros determinantes. Arch Bronconeumol 2010;46(10):522-30

En el proper post de dilluns 29 d’octubre parlaré de l’experiència de la localitat anglesa de Torbay, on han aconseguit integrar tots els serveis comunitaris sanitaris i socials, amb la finalitat millorar l’atenció als pacients ancians fràgils, i així reduir-ne les hospitalitzacions.

L'atenció als diabètics. És prou bo el model local?

La diabetis mellitus tipus 2 té una prevalença del 8% a la població general i del 20% en els majors de 65 anys, i si es consideren totes les complicacions que se’n deriven, és evident que estem davant d’una de les malalties cròniques que més incideix en la vida quotidiana dels sistemes sanitaris. Per tant, tenir ben enfocat l’assumpte de la diabetis és molt rellevant.

El model espanyol (i català) d’atenció primària de salut va incorporar, des dels inicis de la seva reforma, a principis dels anys 80, un model integral d’atenció a la diabetis, amb suport puntual dels endocrinòlegs i, probablement per aquest motiu, els resultats que avui es registren són molt satisfactoris. Vegi’s sinó, a l’informe de l’OCDE de 2011, que quan s’analitza la taxa d’hospitalitzacions per ingressos deguts a diabetis mal controlada, Espanya mostra la taxa més baixa, d’entre un grup de 24 països.

A la part esquerra del gràfic, on hi ha les dades acumulades, es veu que els 3,3 ingressos per cent mil habitants i any que registra Espanya són la meitat que els del segon país de la llista, Israel; una cinquena part que els de Portugal; una sisena part que els d’Estats Units i del Regne Unit, i així fins a arribar als pitjors resultats de la sèrie, que són els d’Àustria, amb 187,9 ingressos per cent mil habitants i any.

A Catalunya, la base de dades de CMBD del CatSalut ha elaborat un programa per a la consulta d’indicadors de qualitat anomenat MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat), els quals tenen un apartat dedicat als ingressos potencialment evitables (Indicadors de Qualitat de la Prevenció). La següent taula està extreta de MSIQ, i en ella es pot observar com, en el període 2004-2011, a Catalunya hi ha una millora molt marcada de les hospitalitzacions atribuïdes a la diabetis o a les seves complicacions:

Hospitalitzacions evitables degudes a la diabetis o a les seves complicacions
Taxes d’hospitalitzacions anuals per cent mil habitants. Font: MSIQ CatSalut
	2004	2011
Ingressos per diabetis no controlada	5,9	2,5
Ingressos per complicacions de la diabetis a curt termini	17,8	13,9
Ingressos per complicacions de la diabetis a llarg termini	42,5	32,2
Ingressos per amputacions degudes a la diabetis	22,7	19,9

La creació de GEDAPS (Grups d’Estudi de la Diabetis a l’Atenció Primària) va donar més empenta i més instruments a l’assistència primària per fer una gestió clínica dels pacients amb diabetis tipus 2. Hi ha dues publicacions (Franch 2009, Mata-Cases 2012) vinculades a les activitats d’aquests grups, a més d’una altra publicació apareguda recentment a Diabetes Care (Vinagre 2012), que corroboren que els programes d’atenció a la diabetis des de l’atenció primària local estan en un procés prometedor de millora continuada.

La següent taula és un extracte del primer dels articles (Franch 2009) que fa una comparació temporal de dades espanyoles del període comprès entre 1996 i 2007:

Outcomes intermedis
	1996	2007
HbA1c <7%	43,0%	59,0%	Dif. sign.
HbA1c >10%	10,1%	4,6%	Dif. sign.
TA <140/90	59,1%	65,1%	Dif. sign.

Outcomes finals
	1996	2007
Retinopatia	34,3%	15,6%	Dif. sign.
Úlceres peu	5,7%	3,1%	Dif. sign.
Amputacions	2,4%	0,5%	Dif. sign.

L’hemoglobina glucosilada (HbA1c) és una prova de laboratori que registra el control o descontrol de la glucosa en sang de com a mínim les 4 setmanes anteriors al test. Noti’s que tenir el 59% de la població de diabètics en xifres per sota del 7% d’HbA1c (en tendència ascendent) i el 4,6% en xifres per sobre del 10% (en tendència descendent) són resultats clarament positius que no fan més que corroborar la bondat del treball continuat dels equips d’atenció primària sobre el grup de pacients amb diabetis tipus 2; sense menystenir les millores observades en les tres complicacions seleccionades a la taula anterior (retinopaties, úlceres de peu i amputacions), totes tres en clar descens. Els altres dos articles citats (Mata-Cases 2012 i Vinagre 2012) se cenyeixen a l’àmbit de Catalunya, però els resultats que mostren van en la mateixa línia positiva que l’estudi espanyol de GEDAPS (Franch 2009).

Menys satisfactoris són, en canvi, els resultats espanyols en els camps d’altres patologies cròniques com les respiratòries. A l’informe de l’OCDE s’observa com els 43,9 ingressos per cent mil habitants i any per asma i els 139 per MPOC fan que Espanya ocupi el lloc 16è i 8è respectivament. En ambdues patologies, la xifra d’ingressos evitables és francament millorable, sobretot si es tenen en compte els excel·lents resultats de la diabetis i les potencialitats del model d’atenció primària local.

Discussió

Els sistemes sanitaris occidentals tenen avui dues preocupacions que destaquen clarament per damunt de les altres: reducció pressupostària i malbaratament de recursos per desajustos en el tractament de pacients crònics. Pel que fa a la primera de les preocupacions no sé ben bé què dir, però pel que fa a la segona m’atreveixo a suggerir que per a l’abordatge dels pacients amb malalties cròniques, sobretot les més importants, s’adoptin les formules que tan bé estan funcionant per a la diabetis a Espanya (i a Catalunya):

1. Protagonisme exclusiu de l’atenció primària multidisciplinar: metges, infermeres, fisioterapeutes, treball social i treball a domicili. Potenciació de l’autocura dels pacients sempre que sigui possible.

2.  Suport a distància dels especialistes: pneumòlegs, cardiòlegs i geriatres, però sense integrar-se a l’equip de primària.

3.     Per a cadascuna de les patologies cròniques, considerar si convé fer una tria dels pacients més complexos, i més consumidors, per elaborar, si cal, programes específics amb equips diferenciats.

4.     I, per fi, la darrera baula: capacitat de compra (el commissioning anglès) per part de l’equip d’atenció primària que es fa responsable d’atendre la cronicitat. Aquesta, s’admetre, seria una iniciativa encara no provada.

Bibliografia referenciada anteriorment

OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. Es pot descarregar lliurement.

Franch J, Artola S, Diez J, Mata M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996-2007). Med Clin (Barc) 2010;135(13):600-7.

Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, et al. Fifteen years of continous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March 2012;66,3:289-98.

Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012;35:774-9.

El proper dilluns 24 de setembre vull parlar de les fractures de fèmur de la gent gran com el problema de salut més ben correlacionat amb la seva pròpia taxa d’hospitalització, qüestió, però, que no deixa de ser un tecnicisme (tot i que interessant), perquè el que és més atractiu d’aquesta accidentalitat és saber per què ocorren les variacions, no en la pràctica clínica, sinó en la seva incidència. I la pregunta és: és possible influir-hi des de l’actuació comunitària?

Doncs, ja ho veurem.