Per què no es desincentiva el malbaratament per pràctiques clíniques de poc valor?

Jordi Varela

Editor

@SchulzMusem

Les variacions de la pràctica clínica venen sent estudiades des de fa molts anys. Recordi's John Wennberg o John Appleby, per destacar dos dels analistes comentats en aquest blog, sense que els seus treballs, i molts d'altres de semblants, hagin tingut cap repercussió significativa en la pràctica clínica real i, ara, amb tanta informació acumulada sobre variacions, la pregunta és si aquest fenomen seguirà sense premis ni càstigs gaire temps més. Podria ser que als finançadors no els interessés promoure el valor dels serveis que paguen?

Seguretat del pacient: creure-hi i implicar-s'hi

En una conferència organitzada pel "Patient Safety Movement", Peter Pronovost va defensar la idea que per aconseguir fites que semblen impossibles, com per exemple que desapareguin les infeccions hospitalàries, cal creure-hi i implicar-s'hi. Per fer-se entendre, Pronovost va explicar el cas de Rosa Parks, la dona de color que l'any 1955 a Alabama no va cedir el seient a un home blanc, una provocació que li va costar anar a la presó. Aquest fet va ser un dels detonants del moviment de drets civils als Estats Units que va aconseguir, entre altres coses, abolir la discriminació racial en el transport públic. En aquella acció de Rosa Parks dirigida contra una norma injusta hi va haver determinació, condició necessària però insuficient si no hagués hagut un moviment que es va fer seva la protesta, sense el qual l'acte esmentat hauria quedat com una simple anècdota, com de fet ja havia ocorregut en altres actes semblants anteriors a aquell.

Els hospitals americans més famosos suspenen en lideratge cívic

Lown Institute és una organització independent promotora de Right Care Alliance i que ara lidera Lown Institute Hospitals Index (LIHI), una iniciativa que pretén avaluar els hospitals nord-americans en funció d'una nova mètrica basada en el valor, un assumpte realment innovador. Segons Vikas Saini, president de Lown, es tracta d'oferir a la societat un benchmarking que vagi més enllà de la comparació de l'eficiència de les estructures hospitalàries, per centrar el focus en el valor que aquestes costoses organitzacions aporten a la salut de les comunitats a les quals serveixen.

El decàleg de Baker per a les organitzacions sanitàries d'alt rendiment

Els americans creuen fermament que la competitivitat és l’essència de l’activitat humana, la qual cosa els ha convertit en la primera potència mundial, amb el permís de la Xina. Aquest principi, però, no els ha funcionat quan l’han aplicat, sense pal·liatius, al seu sistema sanitari, el qual està donant signes clars de baix rendiment: és molt car, és inequitatiu i està tenint mals resultats. Per aquest motiu, algunes organitzacions sanitàries públiques com la Veterans Affairs i Medicare, o privades, com Mayo Clinic, Cleveland Clinic o Kaiser Permanente, estan intentant posar-hi seny, tot analitzant quines són les claus per millorar el rendiment del sistema.

Plans d'estalvi: 5 errors / 5 propostes

Recorden unes joguines de l'era analògica que quan el jugador posava la peça en el lloc equivocat sonava una sirena de fira i s'encenia el llum vermell del nas? Ara sembla una antigalla naïf, però m'ha agradat que Robert Kaplan i Derek Haas hagin escollit la imatge d'un d'aquests jocs, i precisament un que consisteix a operar apropiadament un pacient, i que ho hagin fet per il·lustrar un article seu editat al blog de Harvard Business Review, "How not to cut health care costs".

Davant de les retallades pressupostàries, afirmen, els gerents sanitaris de tot el món apliquen la mateixa recepta: reduir despeses de personal (tant en plantilles com en salaris), optimitzar l'ús d'espais per estalviar serveis generals, aturar inversions i racionalitzar compres. Els autors no diuen que aquest pack de mesures estigui mal fet, sinó que el que qüestionen és que, si darrera d'aquestes polítiques no hi ha un pensament estratègic que combini recursos per obtenir els millors resultats de la manera més eficient possible, els esforços del pack bàsic d'estalvi poden arribar a ser contraproduents per a la salut de les persones, però també per a l'economia de les organitzacions.

Per tot això, és d'agrair que l'article analitzi 5 errors del pack bàsic d'estalvi, al mateix temps que proposi 5 alternatives centrades en l'eficiència i l'efectivitat.

Seguretat clínica: "The Leapfrog Group" i altres benchmarkings

Hospital Safety Score és una valoració en escala (A/B/C/D/E/F) dels hospitals americans que té com objectiu que les asseguradores, i els ciutadans, disposin d'informació contrastada de la seguretat clínica que ofereix cadascun dels hospitals dels sistema. Hospital Safety Score és una síntesi de 26 paràmetres que s'alimenten tant d'una enquesta voluntària com de les fonts oficials: AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), CDC (Center for Disease Control and Prevention), CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) i "American Hospital Association Annual Survey".

Benchmarking d'hospitals: Top 20 de Iasist i "US News Best Hospitals"

La comparació de resultats és un exercici saludable, però per fer-ho en el camp sanitari cal disposar de bases de dades sòlides, saber seleccionar indicadors consistents i ajustar i refinar al màxim les dades perquè els resultats obtinguts siguin realment comparables. En el post anterior els vaig presentar el 5è informe de la Central de Resultats de Catalunya, un exercici de transparència promogut per la pròpia administració a partir de dades oficials, però ara els vull comentar les essències de dos concursos privats cèlebres, un d'espanyol i un de nordamericà.

Iasist, empresa especialitzada en el maneig d'informació sanitària, ha convocat la 14a edició dels Top 20, un concurs d'hospitals d'àmbit espanyol que és voluntari, gratuït i anònim, del qual només es fan públics els resultats dels nominats i guanyadors. L'objecte d'aquest concurs és el prestigi institucional dels premiats.

Quins criteris fa servir Iasist per discriminar?

Els hospitals que s'apunten al concurs saben que competiran amb dades, ajustades per risc, de qualitat (mortalitat, complicacions i readmissions), eficiència (estades ajustades per risc, productivitat i costos) i adequació (cirurgia ambulatòria i ingressos potencialment evitables).

Decàleg per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic

1. Reduir hospitalitzacions potencialment evitables

L'hospitalització potencialment evitable és un indicador que avalua la capacitat de l'atenció primària per evitar situacions clíniques que requereixen hospitalització, o bé per resoldre les situacions en estadiatges inicials. En el supòsit que els territoris que hospitalitzen més la casuística evitable es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació d'un hospital de 500 lits ple tot l'any, i això sense afectar la qualitat assistencial.

En el ppt es pot veure un treball de King's Fund, liderat per la Dra. Sarah Purdy, en el qual es mostren les actuacions que han demostrat que poden reduir hospitalitzacions, de les quals m'agradaria destacar l'atenció continuada que ofereix el propi equip d'atenció primària, la potenciació de l'auto-cura i la presència de metges "senior" a les portes de les urgències d'hospital.

2. Millorar la gestió de llits

Les estades hospitalàries en excés, un cop s'ha ajustat per complexitat, són un indicador que mesura l'eficiència interna dels hospitals per gestionar llits. En el supòsit que els hospitals que gestionen els llits amb menys eficiència es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació de 725 llits, i això sense afectar la qualitat assistencial.

3. Potenciar l'ambulatorització dels processos quirúrgics

La cirurgia ambulatòria està implantada a tots els hospitals, però no tots la impulsen amb la mateixa intensitat. En el supòsit que els hospitals que tenen taxes de substitució més baixes es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació de com a mínim 50 llits.

4. Reduir les actuacions desproporcionades en oncologia i impulsar l'atenció pal·liativa

A l'any 2011 van aparèixer dos informes, un de "Lancet Oncology Comission" i l'altre del New England, en els quals, empesos pels propis oncòlegs signants, es reclama més responsabilitat en l'acceptació d'evidències "subòptimes" i es demana combatre contra l'ètica que defensa petits resultats a qualsevol cost. També es diu que proveir tractaments fútils, com quimioteràpia a les darreres setmanes de vida, pot comprometre la qualitat de la vida dels pacients, perquè aquesta actitud fa que l'equip assistencial no posi el focus en les pautes pal·liatives, molt més necessàries per als malalts. I per acabar aquest punt, destaco un consell pràctic: "Els pacients als quals se'ls administra quimioteràpia haurien de ser capaços d'arribar caminant sense ajuda a l'hospital de dia".

5. Millorar el maneig clínic dels pacients geriàtrics fràgils hospitalitzats

A l'any 2011 també es van publicar dues meta-anàlisis que afirmen que l'avaluació geriàtrica global millora la probabilitat de sobreviure i de retornar al domicili per part dels pacients geriàtrics que ingressen a un hospital per una urgència, i que per a aquests pacients, les unitats geriàtrics d'aguts són més eficients que les unitats convencionals. Amb aquesta evidència, tots els hospitals haurien de repensar l'organització interna i reorientar-la cap a l'atenció de la fragilitat en les fases agudes i de descompensació.

6. Reduir la tecnificació desproporcionada de final de vida dels pacients crònics i fràgils

La proximitat de la mort és el traçador principal dels costos sanitaris, i en el ppt es poden veure resultats procedents de The Darmouth Atlas en els quals hi ha un hospital universitari, NYU Medical Center, on quasi el 65% dels pacients amb condicions cròniques, en els seus 6 darrers mesos de vida, han consultat 10 o més especialistes, i que un 35% d'ells han mort a l'hospital havent estat ingressats a llits de crítics.

7. Reduir proves diagnòstiques inútils o redundants

Tothom està convençut que la petició de proves, sobretot les de laboratori, és un desori. Per il·lustrar-ho, en el ppt es mostren tres treballs, en el primer es revisen 6.007 altes d'hospital, i es conclou que les proves innecessàries que es van demanar durant les estades d'aquests pacients van pujar a 1 milió de dòlars. Un altre és un treball canadenc de base poblacional que determina que l'estalvi d'Eastern Ontario per al concepte de proves redundants de laboratori podria arribar als 36 milions de dòlars canadencs. En el ppt també es pot veure una meta-anàlisi de "Ottawa ankle rules", un protocol senzill d'exploració del turmell a urgències, que podria estalviar fins a un 40% la petició de radiografies.

8. Reduir readmissions i visites successives innecessàries

No hi ha dades específiques, però és un clam que les consultes externes d'hospital estan sobredimensionades en el seguiment a llarg termini de persones que en algun moment de la seva vida van ser tractades per algun procés clínic significatiu. I aquest sobredimensionament comporta un consum excessiu de proves que són clarament desproporcionades per la naturalesa del seguiment.

Pel que fa als reingressos, en el ppt hi ha un extracte d'un informe de "The Commonwealth Fund" sobre les característiques dels 4 hospitals nord-americans amb taxes de reingressos més baixes. Aquest informe és, en ell mateix, una visió de reorientació dels hospitals cap a l'abordatge de la cronicitat.

9. Actualitzar protocols per millorar resultats i costs

Els tres exemples que mostra el ppt no es basen en revisions complexes de guies de pràctica clínica. Fixin-se que tant el fast-track de cirurgia colo-rectal, com la prevenció de bacterièmies per catèters o la gestió d'antibiòtics basat en la formació personalitzada, són tres programes que es caracteritzen perquè procedeixen d'iniciatives dels professionals, i que el seu tret més rellevant és que aquest professionals s'impliquen en el reforç de protocols per millorar els resultats clínics i els costos.

10. Augmentar la seguretat clínica

Avui dia tots els hospitals han desplegat programes de seguretat clínica "estructural": rentat de mans, identificació de pacients, chek-list quirúrgic o registres d'incidències, entre altres iniciatives. No tenim xifres locals de l'estil de les que hem vist als americans o als anglesos, però segur que les nostres són comparables a les d'ells. Per exemple, a la presentació del projecte "Essencial" (7/3/13) Chris Spry ens va explicar que al Regne Unit hi va haver, l'any 2012, 70 intervencions quirúrgiques en el cantó equivocat. Nosaltres no disposem d'aquesta mena de dades, i això és una carència que hauríem de resoldre.

Penso que el proper repte de la seguretat clínica és l'abordatge de la seguretat inherent a la pràctica de cada professional en particular, però no veig el clima massa preparat per avançar en aquest aspecte.

A manera de conclusions

Del decàleg suggerit en destacaria algunes recomanacions que hi van implícites, la primera de les quals seria la necessitat d’augmentar la capacitat preventiva i resolutiva de l’atenció primària per mantenir allunyats dels hospitals els pacients crònics i els pacients fràgils, una altra seria posar seny a la terapèutica oncològica, a més d’evitar la tecnificació desproporcionada dels períodes de final de vida. Tampoc s’ha d’oblidar que la implicació de metges i infermeres és clau per a la millora de resultats, com hem vist en exemples com el fast-track. I per acabar, després d’haver posat fil a l’agulla a la seguretat clínica estructural, crec que ara toca afrontar la seguretat clínica que ofereixen els propis professionals, assumpte espinós però imprescindible.

Per al proper dilluns 6 de maig tinc previst parlar de les recomanacions sobre les pràctiques clíniques que no aporten valor, o que n'aporten poc.

Quatre maneres de fer realitat la llei de Sutton

A mi se m’acut que hi ha quatre aproximacions possibles per abordar la llei de Sutton (recordin que aquesta llei ens indica que hem d’anar a la recerca del malbaratament per obtenir fons per a actuacions que realment aportin valor salut a les persones, veure post de 5 de novembre), i crec que a més a més les necessitarem totes quatre al mateix temps:

1.    La medicina basada en la preferència dels pacients (veure post de 27 d’agost)

Hi ha una informe d’una revisió Cochrane que afirma que quan els pacients tenen informacions contrastades, al marge del seu metge, tenen tendència a triar opcions terapèutiques més conservadores, dintre del ventall que se’ls hi ofereix pel seu diagnòstic. I, segons alguns investigadors, amb aquest mètode es pot esperar fins a un 20% de reducció en algunes intervencions quirúrgiques programades.

2.    El paper de les institucions científiques en l’abordatge de la medicina basada en l’evidència 

Les dificultats en l’exercici de la medicina comencen en el gap que hi ha entre l’evidència científica i la realitat de la pràctica assistencial. En aquest terreny hi ha una baula perduda que provoca les sorprenents variabilitats de la pràctica clínica i del consum de recursos sanitaris. Per aquest motiu, en els darrers temps s’estan observant iniciatives professionals interessantíssimes (que ja comentaré més extensament en posts posteriors), de les quals destacaria “Do not do” de NICE al Regne Unit i “Choosing Wisely” d’ABIM Foundation als Estats Units.

3.    Les reordenacions organitzatives centrades en les necessitats dels pacients

Les experiències que han trencat motlles entre hospitals i primària, o bé entre serveis sanitaris i socials, ens estan marcant el camí a seguir, malgrat que cap d’aquestes experiències, per elles mateixes, no hagi aconseguit encara prou solidesa com per poder-les replicar i estendre-les de manera sistemàtica. A tall d’exemple voldria citar el cas de l’atenció (i la prevenció) de la diabetis mellitus tipus II a l’atenció primària del sistema espanyol, un cas únic al món (veure post de 17 de setembre), i la integració de l’atenció sanitària i social de Torbay a Anglaterra per als programes per a l’atenció de persones grans fràgils amb necessitats complexes (veure post de 29 d’octubre).

4.     El mètode analític: el benchmarking (veure post de 19 de novembre)

El benchmarking té la força de l’estadística comparativa, però la debilitat, com a mètode, que no pot, ni sap, entrar al cor business. És un mètode molt útil, doncs, quan les desviacions són molt evidents, però s’observa, en canvi, resistència dels professionals a admetre-les. Hi ha un informe “Milliman Research Report” que diu que si els hospitals nordamericans més malgastadors acreditessin les pràctiques clíniques dels més continguts, només per aquest fet, es podria esperar una reducció de les despeses entre un 12% i un 16%.

Bibliografia

Berwick D. What “Patient Centered” Should Mean: Confessions of an Extremist. Health Affairs 2009, 28(4):555-65.

Pyenson et al. Imaging 16% to 12%, A Vision for Cost Efficiency, Improving Healthcare Quality, and Covering the Uninsured. Milliman Research Report. February 2009.

El proper dilluns 10 de desembre vull parlar de l’informe que Iasist va presentar la setmana passada a Esade de Madrid sobre l’avaluació de resultats dels hospitals espanyols segons model de gestió. Si poden no es perdin la lectura del document. Se’l poden baixar lliurement de la pàgina web de la companyia. En aquest informe veuran com amb tècniques de benchmarking es comparen resultats dels dos models organitzatius predominants a Espanya, el de gestió publica directa i el de gestió a través de contracte amb altres proveïdors. Els avanço que el treball de Iasist demostra que si els hospitals que ofereixen serveis públics actuen amb contracte i fan servir instruments empresarials i contractes laborals són més eficients que no pas els de gestió directe. Però ja els anuncio que si no tenen prou temps per llegir-se l’informe, en el post de la setmana que ve els n’explicaré alguns detalls.

Ah! I ja fa dies que els tinc a punt un post sobre l’espectacular transformació de les grans institucions psiquiàtriques en el món occidental. Què s’ha fet dels manicomis? Han tingut èxit els programes comunitaris alternatius? S’ha anat massa lluny? Però crec que això s’haurà d’esperar fins el dilluns 17 de desembre.

Atenció als crònics: 10 reflexions de Wennberg (I)

En el capítol 12 de “Tracking Medicine”, John Wennberg reflexiona sobre com el sistema sanitari americà està tractant els pacients crònics, i com que crec que es tracta d’una anàlisi acurada i oportuna, vull dedicar aquest post i el de la propera setmana a comentar aquestes reflexions.

Primera reflexió

La confiança cega en la medicina hospitalària no funciona per als malalts crònics

Es considera que Medicare gasta el 18% del seu pressupost en les factures dels ingressos hospitalaris durant els dos darrers anys de vida dels pacients crònics. Si bé és cert que aquesta sobreactuació dels hospitals pot afegir alguns dies de vida als pacients crònics, la pregunta és amb quina qualitat i amb quin patiment... i a quin cost.

Segona reflexió

La llei de Sutton: si estan interessats a estalviar diners, no tinguin cap dubte que és als hospitals on els trobaran

Willie Sutton era un lladre de bancs, i quan li van preguntar que perquè ho feia va contestar: “És allà on són els diners, oi?”. Wennberg proposa una estratègia per aplicar la llei de Sutton de manera poc “sagnant”: el benchmarking. És a dir, si s’aconseguís que els hospitals que ingressen més pacients crònics reduïssin aquestes taxes a les dels nivells dels que n’ingressen menys, ja es podrien recollir els diners suficients per a programes comunitaris més ajustats a les necessitats d’aquests malalts, i a més a més es podria estalviar de debò.

Tercera reflexió

És la quantitat, estúpid!

“It’s the economy, stupid” és una frase que té 57 milions de resultats a Google. Segons wikipedia, cal atribuir la sentència a James Carville, un assessor de la campanya electoral de Bill Clinton per a les presidencials de 1992. És curiós que la mateixa font wikipediana diu que aquella campanya va tenir també un altre lema: “Don’t forget health care”. Wennberg tuneja la frase de Carville per destacar que la quantitat de llits hospitalaris instal·lats en un territori és el principal atractiu per a les admissions potencialment evitables (En el post de 3 de setembre vaig mostrar un gràfic de Wennberg on s’explica clarament la correlació: més llits, més admissions). Per tant, el consell és clar: tanquin tants llits hospitalaris com puguin.

Quarta reflexió

Més recursos sociosanitaris, més primària i més atenció domiciliària, per ells mateixos, no aconseguiran reduir els ingressos potencialment evitables

L’elevada prevalença de les malalties cròniques fa que els recursos que es posin a disposició, siguin del tipus que siguin, es facin servir. Per tant, si s’inverteix en recursos comunitaris amb intencionalitat alternativa, no dubtin que s’utilitzaran, en canvi, de manera complementària, però no de manera substitutòria. Segons Wennberg l’única fórmula per avançar no és invertir en més recursos, sinó arrenglerar objectius assistencials entre hospitals i serveis comunitaris, i això només es pot aconseguir mitjançant la coordinació o la integració de serveis (aquesta darrera acció molt més recomanable que la primera).

Cinquena reflexió

Si no es fa res, la tendència a augmentar els ingressos hospitalaris és imparable

Les estadístiques americanes avisen que les tendències per augmentar l’atenció hospitalària als pacients crònics i per tecnificar els episodis de final de vida són imparables, i el que encara és més preocupant és que en els territoris on les xifres són més altes, lluny de moderar-se, continuen augmentant encara més que les tendències estàndards.

En el post del proper dilluns 12 de novembre parlaré de les altres 5 reflexions wennbergianes sobre com s’afronta als EUA l’atenció als pacients crònics, però de moment ja ho veuen: la situació allà és dolenta, i tendeix a empitjorar.

Per aquí les coses no van tan malament (això no és difícil tractant-se de la comparativa amb un model tan profundament descoordinat com el nordamericà), tot i que hem d’admetre que l’assumpte aquí també el tenim força empantanegat.

De moment, doncs, en aquesta primera entrega del decàleg de Wennberg, ja ho veuen: integració de serveis i arrenglerament d’objectius. Ah! i la bona notícia: en els pressupostos dels hospitals és on sembla que hi ha el graner necessari per alimentar els programes comunitaris orientats a oferir serveis més adequats als pacients crònics.