Pràctiques clíniques que aporten poc valor

Les iniciatives per advertir de pràctiques clíniques que no aporten cap valor, o que n'aporten poc, són un producte avançat de la medicina basada en l'evidència. Aquesta cultura, que té la força de la raó, topa sovint amb diverses limitacions per influir en la pràctica real de la medicina. La primera d'elles rau en un pecat original, donat que la majoria d'assaigs clínics deixen fora les persones molt grans i les pluripatològiques, la segona té a veure amb les dificultats d'adaptar les guies de pràctica clínica a les circumstàncies reals que envolten a cada pacient i la tercera és la influència d'altres actors, com la indústria o la cultura popular, per exemple, a l'hora d'influir en les decisions clíniques.

Aquest assumpte de les pràctiques de poc valor és un dels més nuclears dels que vinc tractant en el blog, i per tant vull explicar la meva opinió de tres de les principals fonts que ara per ara ens estan nodrint d'informació.

"Do not do" recommendations de NICE

Aquesta iniciativa emana del buidat que experts de NICE han fet de  les seves pròpies guies de pràctica clínica. Es tracta d'una llista de 799 recomanacions (12/9/12) que abasten totes les especialitats. És evident que no són prohibicions, però en canvi els experts de la prestigiosa agència ens adverteixen que aquestes pràctiques no tenen prou suport científic.

Per il·lustrar com funcionen aquestes recomanacions, he triat cinc exemples de les qüestions que NICE creu que no s'haurien de fer:

• Indicar histerectomia com a primera elecció en casos d'hemorràgies, fins i tot fortes
• Receptar antipirètics per prevenir convulsions febrils
• Indicar bevacizumab com a primera línia en casos de metàstasis de càncer colorectal
• Rasurar les zones de pell que s'han de preparar quirúrgicament
• Hospitalitzar dones amb hipertensió gestacional

"Choosing Wisely" ABIM Foundation

ABIM és una fundació privada nord-americana que, segons consta a la seva pàgina web, té per missió fomentar el professionalisme entre els metges. "Choosing Wisely" és una iniciativa d'aquesta fundació per donar suport als metges que vulguin reduir l'ús exagerat de proves i procediments, i a més a més pretén ajudar també als pacients a que escullin les seves opcions de manera intel·ligent i efectiva. 

"Choosing Wisely" ha optat per demanar a les societats científiques que es defineixin en decisions clíniques de la seva especialitat que, segons elles, tant metges com pacients s'haurien de qüestionar. Vegem a continuació cinc exemples d'actuacions que, segons "Choosing Wisely", seria millor evitar:

• Demanar electrocardiogrames, o altres proves cardíaques, a persones de baix risc cardíac sense símptomes (American Academy of Family Physician)
• Demanar electroencefalogrames per als mals de cap (American Academy of Neurology)
• Aprofitar el cateterisme cardíac post infart per implantar stents a artèries que no n'han estat responsables (American College of Cardiology)
• Indicar biomarcadors, o PET, o TAC o gammagrafies en els controls de seguiments de dones assimptomàtiques que havien estat tractades de càncer de mama amb finalitats curatives (American Society of Clinical Oncology)
• Indicar alimentació per alguna mena de tub en pacients amb demència avançada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)

No es perdin el vídeo on la Dra. Christine Cassel, Presidenta d'ABIM Foundation i Mr. Jim Guest, President de Consumer Reports, expliquen l'abast de "Choosing Wisely", tant pel que fa al suport que donen als metges com als pacients.

Projecte "Essencial" d'AQuAS

L'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) va presentar fa poc en societat el projecte "Essencial", una iniciativa a mig camí entre NICE i ABIM, en el sentit que tot i que el projecte neix en el marc de l'Agència, aquesta institució té la voluntat de cercar l'aval de les societats científiques. A la pàgina web d'AQuAS podran consultar les 10 primeres recomanacions publicades, amb el compromís dels promotors d'oferir ampliacions i actualitzacions periòdiques. 

Vegem una tria de tres activitats clíniques que tant l'Agència com les societats científiques corresponents creuen que no hi ha prou suport científic com per aconsellar la seva pràctica:

• Continuar rehabilitant pacients amb ictus més enllà de 12 mesos (amb el suport de la Societat Catalana de Neurologia)
• Indicar proves d'imatge a pacients amb lumbàlgia durant les primeres 6 setmanes en absència de signes d'alerta (amb el suport de la Societat Catalana de Radiologia i Diagnòstic per la Imatge)
• Receptar inhibidors de la bomba de protons (IBP) en malalts polimedicats o majors de 65 anys que no rebin antiinflamatoris no esteroides (pendent de suport)

Discussió

És curiós comparar les tres fonts citades anteriorment per veure les diferents polítiques de recomanacions que pretenen reduir pràctiques clíniques que no aporten valor, o que n'aporten poc.

NICE ha elaborat, i manté, una llista extensa de recomanacions a partir de l'evidència acadèmica, i aprofita el segell oficial (i el propi prestigi) per llançar un missatge clar: "No s'ha de fer".

ABIM, des d'una posició independentment, ha aconseguit que siguin les pròpies societats científiques les que es pronunciïn sobre l'assumpte. Per tant les seves recomanacions tenen a més de la força de l'evidència, el suport de l'associacionisme professional. Per contra, el producte final és irregular, i mentre algunes societats científiques es mullen, altres simplement naveguen. Suposo que no se'ls hi ha escapat la subtilesa dels americans quan encapçalen un fenomen de tipus negatiu, amb un lema clarament positiu: "Escollint sàviament", ben lluny de l'enfocament anglès.

AQuAS, per la seva banda, aprofita el treball previ de les dues iniciatives esmentades, però també treballa les propostes amb grups d'experts i amb societats científiques. Així veiem com algunes de les seves primeres recomanacions són força valentes, i  si consulten la seva pàgina web veuran que s'aporten textos explicatius amb dades i indicadors per a les avaluacions posteriors; i això sí que és singular d'"Essencial", perquè a les iniciatives anglesa i americana no se'ls veu cap intencionalitat avaluadora.

En la meva opinió aquestes llistes de pràctiques clíniques que aporten poc valor són instruments valuosos per a la millora de l'efectivitat clínica, però sense treball intern a cada grup professional i sense ajustaments avaluatius en els models de pagament, preveig que els avenços seran limitats.

Per al proper dilluns 13 de maig vull explicar iniciatives dirigides a reduir la infecció hospitalària i els costos que se'n deriven. I per a aquest assumpte només he seleccionat projectes que procedeixen de metges que, en un moment donat, van repensar el que feien, per veure si fent-ho d'una altra manera podien millorar resultats. Només projectes bottom-up, que dirien en anglès.

Quatre maneres de fer realitat la llei de Sutton

A mi se m’acut que hi ha quatre aproximacions possibles per abordar la llei de Sutton (recordin que aquesta llei ens indica que hem d’anar a la recerca del malbaratament per obtenir fons per a actuacions que realment aportin valor salut a les persones, veure post de 5 de novembre), i crec que a més a més les necessitarem totes quatre al mateix temps:

1.    La medicina basada en la preferència dels pacients (veure post de 27 d’agost)

Hi ha una informe d’una revisió Cochrane que afirma que quan els pacients tenen informacions contrastades, al marge del seu metge, tenen tendència a triar opcions terapèutiques més conservadores, dintre del ventall que se’ls hi ofereix pel seu diagnòstic. I, segons alguns investigadors, amb aquest mètode es pot esperar fins a un 20% de reducció en algunes intervencions quirúrgiques programades.

2.    El paper de les institucions científiques en l’abordatge de la medicina basada en l’evidència 

Les dificultats en l’exercici de la medicina comencen en el gap que hi ha entre l’evidència científica i la realitat de la pràctica assistencial. En aquest terreny hi ha una baula perduda que provoca les sorprenents variabilitats de la pràctica clínica i del consum de recursos sanitaris. Per aquest motiu, en els darrers temps s’estan observant iniciatives professionals interessantíssimes (que ja comentaré més extensament en posts posteriors), de les quals destacaria “Do not do” de NICE al Regne Unit i “Choosing Wisely” d’ABIM Foundation als Estats Units.

3.    Les reordenacions organitzatives centrades en les necessitats dels pacients

Les experiències que han trencat motlles entre hospitals i primària, o bé entre serveis sanitaris i socials, ens estan marcant el camí a seguir, malgrat que cap d’aquestes experiències, per elles mateixes, no hagi aconseguit encara prou solidesa com per poder-les replicar i estendre-les de manera sistemàtica. A tall d’exemple voldria citar el cas de l’atenció (i la prevenció) de la diabetis mellitus tipus II a l’atenció primària del sistema espanyol, un cas únic al món (veure post de 17 de setembre), i la integració de l’atenció sanitària i social de Torbay a Anglaterra per als programes per a l’atenció de persones grans fràgils amb necessitats complexes (veure post de 29 d’octubre).

4.     El mètode analític: el benchmarking (veure post de 19 de novembre)

El benchmarking té la força de l’estadística comparativa, però la debilitat, com a mètode, que no pot, ni sap, entrar al cor business. És un mètode molt útil, doncs, quan les desviacions són molt evidents, però s’observa, en canvi, resistència dels professionals a admetre-les. Hi ha un informe “Milliman Research Report” que diu que si els hospitals nordamericans més malgastadors acreditessin les pràctiques clíniques dels més continguts, només per aquest fet, es podria esperar una reducció de les despeses entre un 12% i un 16%.

Bibliografia

Berwick D. What “Patient Centered” Should Mean: Confessions of an Extremist. Health Affairs 2009, 28(4):555-65.

Pyenson et al. Imaging 16% to 12%, A Vision for Cost Efficiency, Improving Healthcare Quality, and Covering the Uninsured. Milliman Research Report. February 2009.

El proper dilluns 10 de desembre vull parlar de l’informe que Iasist va presentar la setmana passada a Esade de Madrid sobre l’avaluació de resultats dels hospitals espanyols segons model de gestió. Si poden no es perdin la lectura del document. Se’l poden baixar lliurement de la pàgina web de la companyia. En aquest informe veuran com amb tècniques de benchmarking es comparen resultats dels dos models organitzatius predominants a Espanya, el de gestió publica directa i el de gestió a través de contracte amb altres proveïdors. Els avanço que el treball de Iasist demostra que si els hospitals que ofereixen serveis públics actuen amb contracte i fan servir instruments empresarials i contractes laborals són més eficients que no pas els de gestió directe. Però ja els anuncio que si no tenen prou temps per llegir-se l’informe, en el post de la setmana que ve els n’explicaré alguns detalls.

Ah! I ja fa dies que els tinc a punt un post sobre l’espectacular transformació de les grans institucions psiquiàtriques en el món occidental. Què s’ha fet dels manicomis? Han tingut èxit els programes comunitaris alternatius? S’ha anat massa lluny? Però crec que això s’haurà d’esperar fins el dilluns 17 de desembre.

El cost/efectivitat de les actuacions clíniques eficaces

En aquesta segona entrega vull parlar de l'atenció sanitària que es considera que és realment eficaç, malgrat que s'hauria de precisar que hi ha accions eficaces que no estan exemptes de controvèrsia en la seva aplicació comunitària. I en aquest punt crec que és pertinent introduir un instrument de mesura conegut com a QALY (Quality-adjusted life year).

Què és un QALY?

Un QALY és una unitat que mesura els costos atribuïbles per cada any de vida afegit que se suposa que una intervenció sanitària aporta. A la pàgina web de NICE (National Health and Clinical Excellence, organisme del National Health Service anglès que dóna suport al sistema sanitari perquè ofereixi la millor assistència possible amb la millor evidència disponible) hi ha una explicació apta per a no epidemiòlegs de com es calcula un QALY.

How a QALY is calculated Patient x has a serious, life-threatening condition. •   If he continues receiving standard treatment he will live for 1 year and his quality of life will be 0.4 (0 or below = worst possible health, 1= best possible health) •   If he receives the new drug he will live for 1 year 3 months (1.25 years), with a quality of life of 0.6. The new treatment is compared with standard care in terms of the QALYs gained: •   Standard treatment: 1 (year's extra life) x 0.4 = 0.4 QALY •   New treatment: 1.25 (1 year, 3 months extra life) x 0.6 = 0.75 QALY Therefore, the new treatment leads to 0.35 additional QALYs (that is: 0.75 -0.4 QALY = 0.35 QALYs). •   The cost of the new drug is assumed to be £10,000, standard treatment costs £3000. The difference in treatment costs (£7000) is divided by the QALYs gained (0.35) to calculate the cost per QALY. So the new treatment would cost £20,000 per QALY.

Crec que l'explicació de NICE és molt didàctica (de fet no n'he trobat cap de millor) i pot ser un bon recordatori per a tots. Si algú té dificultats amb l'anglès ja sap que amb un copiar/enganxar a "Google translate" s'acaba, més o menys, el problema.

Segons NICE, si un tractament costa més de 30.000 lliures (47.000 $) no és considerat cost-efectiu. Segons l'OMS, si un tractament costa entre una i tres vegades la renda per càpita d'un país, es pot considerar cost-efectiu. Si costa més de tres vegades no és cost-efectiu. Si es té en compte l'article de New England que es presenta a continuació, als EUA el límit del cost-efectivitat d'un QALY estaria en 100.000 $. Valgui com a referència que la renda per càpita dels EUA és de 48.000 $, la del Regne Unit és de 36.000 $ i la d'Espanya és de 30.000 $ (segons el FMI).

Fins avui els QALY han servit, bàsicament, per valorar el cost-efectivitat atribuït als tractaments cars i a l'ús de noves tecnologies. Vegi's com exemple la següent taula, en la qual hi ha valors QALY per a dos quimioteràpics per al càncer de mama, un per al càncer de pàncreas, un per a la intervenció quirúrgica de columna, un per al desfibrilador cardíac i, curiosament per poc habitual, un per a una tècnica preventiva, el cribatge de càncer de pulmó amb TAC helicoidal per a antics fumadors, del qual cal prendre nota del seu valor (2,3 M$):

Aquest taula apareix en l'article de New England que es mostra a continuació, el qual pretén posar èmfasi en la valoració del cost-efectivitat de les actuacions sanitàries amb l'objectiu de facilitar la reforma sanitària als EUA.

 

Segons aquest treball, el sistema sanitari americà hauria de lluitar contra totes les pràctiques que no aporten valor. He triat aquest article com exemple de l'extensió de la mesura QALY per a pràctiques preventives o assistencials estàndards, i no només per a nous tractaments. Per exemple, a més del cas del cribatge de càncer de pulmó ja citat, l'article fa esment d'una font que afirma que el cribatge anual per a càncer de cèrvix té un cost de 800.000 $ per QALY en relació al cribatge cada dos anys, dada que mostra clarament que el cribatge anual de càncer de cèrvix no és cost-efectiu, segons els criteris de l'OMS, en cap de les economies del món.

També vull presentar a continuació el resum d'una revisió publicada al European Journal of Public Health, perquè es vegi que la valoració cost-efectivitat en QALY ja està arribant a molts nivells de l'activitat sanitària, en aquest cas preventiva, tot i que de manera encara massa tímida.

A manera de resum

D'acord amb les categories de l'atenció als problemes de salut de John Wennberg introduïdes en la primera entrega, el 15% de les activitats sanitàries entrarien dins del rang de les accions amb eficàcia provada, tot i que amb el contingut d'aquesta segona entrega vull precisar que moltes de les accions d'aquesta categoria són objecte de controvèrsia quan es fa un balanç entre els costos de l'actuació i els seus resultats en termes socials. Valgui com exemple la vacuna contra el virus del papil·loma humà, a més dels dos cribatges de càncer de pulmó i de càncer de coll d'úter referits en el text.

A la propera entrega, prevista per al dilluns 20, tornaré a Wennberg per parlar de l'atenció sensible a les preferències.