Un pla disruptiu per als pacients crònics complexos (i 2)

Els continguts d'aquest post, i del de la setmana passada, estan basats en la conferència "Coordinación centrada en el paciente" que vaig fer el 29 de març passat en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Més competències per als professionals de l'atenció primària

Clayton Christensen, a The Innovator's Prescription, diu que el sistema sanitari està mancat d'innovació disruptiva perquè els hospitals concentren massa inversió, massa tecnologia i massa especialistes, i que aquesta acumulació està sent un fre per a l'arribada de serveis més senzills, però potser més efectius, a poblacions més àmplies. Christensen creu que la simplificació de productes i serveis —una de les claus de l'economia d'aquest segle— està aconseguint que el benestar arribi cada cop a més gent i, en aquesta línia, els metges i les infermeres d'atenció primària haurien d'ampliar competències perquè els pacients crònics complexos es beneficiessin de la visió dels professionals generalistes i comunitaris, en detriment de l'enfocament tecnològic i parcial de la medicina fragmentada.

És possible crear oceans blaus a la sanitat? Jornada 21 d'octubre

Diversos autors han tractat de teoritzar sobre com és que algunes innovacions tenen èxit i altres no a l’enrevessat món dels mercats. “The Innovator’s Prescription” de Clayton Christensen o “The four steps to the Epiphany” de Steve Blank, en serien dos exemples. Però en aquesta Jornada, la Secció de Gestió Clínica ha volgut centrar l’atenció a l’estratègia de l’oceà blau, basada en l’exitós llibre de W. Chan Kim i Renée Mauborgne (més de tres milions d’exemplars venuts en 10 anys).  

Admetem que l’estratègia de l’oceà blau, tal com la presenten els autors, no és plenament aplicable als mercats planificats, però això no treu que hi ha elements del seu procés analític i creatiu que ens poden ser de molta utilitat, no en va hi ha innovacions que, com la cirurgia sense ingrés, es van estendre com una taca d’oli, mentre que d’altres, com la integració de serveis per a la cronicitat, no acaben de trobar la fòrmula de l’escalabilitat.

Buurtzorg, un projecte de treball infermer amb estratègia d'oceà blau

Ara fa 10 anys, el panorama de l'atenció domiciliària de les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes a Holanda seguia un esquema burocràtic basat en el treball infermer per una banda, el social per l'altra, a més de les actuacions de suport domiciliari ofert per empreses, moltes d'elles del món de la neteja. Jos de Blok, un infermer comunitari, insatisfet amb aquest model fragmentat, va agafar la motxilla de l'emprenedor, va reunir un petit grup d'infermeres amb les quals compartia visió i van discutir tant com els va caler sobre un nou model d'atenció basat en les necessitats reals de les persones. En una entrevista, Jos de Blok diu: "El que volia demostrar era que si ets una bona infermera, hauries de saber posar el focus en la relació per construir lligams de confiança amb els pacients amb l'objectiu d'aconseguir que visquin amb la màxima independència que els sigui possible."

Així va ser com va néixer Buurtzorg (que vol dir atenció domiciliària en holandès), una petita empresa de treball infermer comunitari (veure el post "Buurtzorg Netherlands: més poder per a les infermeres"), en connexió amb els metges de família, basada en l'auto-responsabilització de les infermeres, l'autonomia del seu treball i l'obtenció de la màxima implicació i independència possible dels pacients. Avui Buurtzorg és una empresa sense afany de lucre, que té contractades 8.000 infermeres, atén 65.000 persones, genera un 8% de beneficis que reverteixen en la pròpia organització, té una taxa d'absentisme del 3% (la mitjana holandesa és del 7%) i uns nivells molts elevats de satisfacció del usuaris. Si hi està interessat/da, és molt recomanable que consulti el case-study "Home Care by Self-Governing Nursing Teams: The Netherlands' Buurtzorg Model" publicat per The Commonwealth Fund.

El model Buurtzorg

El model que coneixem de treball domiciliari per a persones amb necessitats sanitàries i socials complexes està fragmentat: cada professional actua d'acord amb les seves competències, sovint seguint un pla global (tot i que no sempre), i cada empresa (o institució) avalua els treball dels seus professionals en base a les càrregues de treball. La disrupció de Jos de Blok va consistir a pensar en un model en el qual equips de 10-12 infermeres es fan responsables de tots els serveis domiciliaris de 50-60 pacients. Les infermeres de Buurtzorg treballen amb la màxima autonomia, no tenen controls de gestió, només de resultats, i en comptes de gerents, disposen del suport de coaches.

Model Wagner versus model Buurtzorg

El Dr. Edward Wagner és un metge de família nordamericà que, cansat de veure com metges de molta experiència es perdien pel laberint de la medicina fragmentada quan tenien entre mans un cas complex de multicronicitat, va desenvolupar un model organitzatiu que, de manera integrada, hauria d'oferir processos clínics efectius a persones més coneixedores i implicades en el maneig de la seva pròpia salut (veure el post: "Model de crònics: les claus wagnerianes"). Quina és la diferència entre el model Wagner i el model Buurtzorg? Doncs molt senzilla: l'estratègia de l'oceà blau (veure el post: "Els pacients crònics complexos i l'estratègia de l'oceà blau"). El model Wagner il·lumina a tots els professionals que desitgen coordinar més les seves actuacions en bé dels pacients, però, en canvi, a la majoria dels que el segueixen, els costa molt visualitzar una estratègia d'oceà blau, més enllà del seu mar atenallat per nivells assistencials, competències institucionals i especialitats mèdiques. En canvi Jos de Blok, no només va dissenyar un model d'atenció domiciliària, sinó que va generar una petita empresa, va començar a oferir un servei que tothom va captar que aportava valor afegit i de sobte es va trobar navegant per un oceà blau.

Buurtzorg, des del discurs infermer més comunitari i més integrador, ofereix una estratègia d'oceà blau. En resum: menys teoria i més estratègia.

Posted by Jordi Varela, editor

Els pacients crònics complexos i l'estratègia de l'oceà blau

El llibre "Blue Ocean Strategy" de W. Chan Kim i Renée Mauborgne ha complert 10 anys havent venut més de tres milions i mig d'exemplars, i ara, per celebrar-ho, acaba de sortir-ne una edició revisada. La tesi central del llibre és que els mercats d'avui es caracteritzen per l'excés d'oferta i, per tant, les companyies han de competir ferotgement entre elles i els oceans (és una metàfora) es tenyeixen del vermell de les hemorràgies de la lluita. Per aquest motiu, els autors proposen a les companyies que, com el Cirque du Soleil o Ikea, vagin a la cerca d'oceans blaus, on els seus productes o serveis seran incontestables, degut a que la gent els veurà com novedosos i útils. L'estratègia d'aquests companyies és clara: la seva aportació s'ha de percebre com una innovació de valor, i per això són capaces d'obrir nous mercats, inexplorats fins llavors, oceans que no es tenyiran de vermell.

Deixant de banda els aspectes comercials de la teoria, del llibre m'he quedat amb la visió (atractiva) dels oceans blaus que, inevitablement, he contrastat amb les dificultats que tots els sistemes sanitaris tenen de posar en marxa programes convincents d'atenció als pacients crònics, i he pensat que potser, arribats a aquest punt, seria beneficiosa una estratègia d'oceà blau per aplicar nous projectes que sorgirien de la superació de les dificultats actuals. He d'admetre que aplicar les teories de Chan i Mauborgne als pacients crònics complexos és una mica forçat, però estic convençut que en elles hi ha algunes propostes de metodologia estratègica que ens podrien ser útils.