És possible millorar sense entrenador personal?

Jordi Varela

Editor

Jordi Tosas mentor de Kilian Jornet

Els esportistes d’elit saben que necessiten un entrenador si volen rendir al nivell més alt. Per aquest motiu suporten supervisions estrictes i recomanacions que sovint no els son agradables de sentir, precisament perquè incideixen en allò que més els costa, però saben que sense aquest esperó, els registres s’encallen, o potser reculen.

Comunicació efectiva per planificar les decisions anticipades

La planificació de decisions anticipades (PDA) és un element clau per a la cura i l'atenció de persones amb malalties cròniques avançades i les seves famílies. En els últims anys, s'han desenvolupat models i propostes a tot el territori espanyol, com l'andalús o el català, basats en el respecte envers la persona i emmarcats en una atenció de qualitat, tenint en compte els seus desitjos, les seves expectatives i les seves preferències.

La comunicació en la PDA ha mostrat que té importants beneficis quan es preveu un procés terminal del pacient, ja que s'estableix un procés de presa de decisions compartides en un entorn de confiança, alhora que s'incorporen la família i les persones properes a la planificació de les cures. Abordar aquestes qüestions de manera efectiva implica fer-ho en el moment en què el pacient encara conserva la seva capacitat de decisió, és a dir, en el moment més primerenc de la seva hospitalització. Fer-ho més tard pot suposar més risc d'aplicar tractaments agressius i innecessaris.

Malgrat el seu elevat valor terapèutic, els professionals refereixen grans dificultats per mantenir una comunicació fluïda amb el pacient en fase terminal. En un recent estudi canadenc publicat a la revista JAMA es descriuen algunes de les raons d'aquesta dificultat: incertesa del pronòstic, por de causar angoixa o percepció de pacients poc preparats per parlar-ne.

+ Implicació dels professionals = + Seguretat per als pacients

“Si els checklists han demostrat que salven vides, per què està sent tan difícil la seva implantació?” Amb aquest titular, Nature es fa ressò d’una contradicció que, per entendre-la, convindria anar als orígens de la curta història dels programes de la seguretat del pacient, on hi trobarem dos referents mítics. El primer és un estudi dut a terme a 108 UCI de Michigan (Pronovost 2006) que va demostrar que un simple checklist que comprovava, entre altres accions, que els professionals que havien d’inserir una via s'havien rentat les mans apropiadament i que la pell de l'entorn de la incisió estava correctament desinfectada, gairebé feia desaparèixer les bacterièmies (d’aquí la denominació dels programes de bacterièmia zero). L’altre referent és un estudi pilot de 8 hospitals (Haynes 2009) que va demostrar que un checklist quirúrgic reduïa complicacions i mortalitat de manera significativa. Aquests resultats van esperonar al cirurgià Atul Gawande a escriure “The Checklist Manifesto”.

A partir d’aquest excel·lent punt de partida, la majoria de governs, i la mateixa OMS, van regular els checklists com un instrument per garantir la seguretat dels pacients, però la segona onada d'estudis no va confirmar l’optimisme inicial. Per posar dos exemples: una iniciativa britànica que va voler replicar els resultats de Pronovost amb el checklist per evitar bacterièmies (Matching Michigan, Bion 2013) no va aconseguir replicar resultats, i un estudi a Ontario (Urbach 2014) tampoc va obtenir les reduccions de complicacions i mortalitat del treball inicial del checklist quirúrgic de Haynes i Gawande (veure post "Checklist quirúrgic, una garantia qüestionada").

Contra medicalització excessiva, més atenció primària

Atul Gawande, cirurgià i autor dels llibres "The Checklist Manifesto" i "Being Mortal" entre altres, ha publicat un article a The New Yorker, "Overkill", que parla de les pràctiques clíniques desproporcionades, especialment les del seu país, EUA. Es tracta d'un escrit llarg, i ben documentat, que m'agrada comentar en aquest post per dos aspectes que crec rellevants donat que poden ajudar a combatre l'epidèmia de sobrediagnòstic i de sobreactuació mèdica. La primera qüestió que planteja el Dr. Gawande és una consideració organitzativa sobre distracció de recursos, i la segona és una proposta per no equivocar-se a l'hora de prioritzar pressupostos.

L'activitat preventiva i el treball clínic quotidià

La casuística que es veu avui en els consultoris ha canviat dràsticament amb l'impacte dels programes de prevenció secundària i la medicalització dels factors de risc. Ara les agendes dels metges, i especialment les dels metges de família, s'omplen de persones sanes que tenen por d'emmalaltir, activitat que no només consumeix temps mèdic sinó proves diagnòstiques, medicaments i derivacions a especialistes (si els interessa aquest tema no es perdin el llibre "The patient paradox" de la metge de família escocesa Margaret McCartney). Consideracions de costos a part, els recursos sanitaris estan massa ocupats en l'atenció a persones sanes i massa poc en l'abordatge de la complexitat clínica d'alguns pacients que el que necessiten de debò és treball multidisciplinar i integració de serveis.

Big Med o la medicina a l'engròs

Fa uns mesos, Josep Maria Monguet va publicar un post en aquest mateix blog sobre la medicina low cost a l'Índia, i en aquesta línia m'ha semblat interessant comentar un article d'Atul Gawande a The New Yorker amb unes reflexions comparatives entre la medicina i les cadenes de restaurants. "A la medicina, diu Gawande, intentem proveir una gamma molt àmplia de serveis a milions de persones a costos raonables i a un nivell de qualitat acceptable, però la realitat és una altra: els costos no paren d'augmentar, el servei que oferim és mediocre i la qualitat irregular. Cada metge té la seva pròpia manera de fer les coses i les variacions en els resultats, fins i tot dins d'un mateix centre, són inexplicables.

Dave Luz, el gerent regional de Cheesecake Factory a l'àrea de Boston, explica a Gawande que la seva mare, amb Alzheimer avançat, l'altre dia va tenir una caiguda a casa i la van dur a urgències, on els metges la van visitar, li van fer diverses proves i la van deixar tota la nit en observació. Luz va rebre tres tipus d'explicacions: dels metges d'urgències, de l'internista de la sala d'observació i d'un especialista, i no van ser precisament coincidents. De seguida es va donar que allà no hi havia un pla. A l'endemà al matí, una infermera els hi va dir que la seva mare estava bé i que li prepararien l'alta, però degut a que la infermera encarregada estava esmorzant, s'haurien d'esperar, i aquell procés, aparentment burocràtic, es va allargar fins a la tarda perquè no trobaven el metge que havia de fer l'informe d'alta i, per acabar-ho d'arreglar, a l'hora de vestir la mare, l'auxiliar es va fer fonedissa i Luz es va haver d'espavilar tot sol. Amb els papers de l'alta hi anava la programació d'una visita de control per recollir els resultats dels urinocultius i una altra per anar a veure un neuròleg. Un parell de setmanes més tard, el neuròleg, després d'una exploració que va durar un parell de minuts, va demanar noves proves (per cert algunes coincidien amb les que s'havien fet a urgències) i va receptar uns medicaments que, un cop preguntat, ell mateix va admetre que no servirien per a res. Dave Luz diu que aquesta mena de desorganització entre professionals i circuits, aquesta manca de pla global, se l'ha trobat a tot arreu on ha hagut d'anar per acompanyar a la seva mare a rebre atencions mèdiques.

Pràctiques de valor: formar els nous metges en atenció pal·liativa

#Palliative care is an essential component of training the next generation of doctors: http://t.co/dmylcZHfCo from @AcadMedJournal #hpm
— Thomas W. LeBlanc (@tomleblancMD) febrero 15, 2015

El Dr. Thomas LeBlanc, hemato-oncòleg de Duke, a través del seu tweet, ens remet a un article de "Academic Medicine", que comenta diversos estudis que demostren que rebre atenció pal·liativa en els processos avançats no només garanteix un període final més confortable per a les persones, sinó que, sorprenentment, allarga la vida (veure post "Atenció pal·liativa precoç: + qualitat + quantitat de vida"). Com diu el Dr. Atul Gawande: "Les persones viuen més només quan aturen els intents de viure més".

"Being Mortal" d'Atul Gawande: el final importa

Ara fa 4 mesos vaig anunciar, en un post, la imminent sortida d'un nou llibre del Dr. Atul Gawande, cirurgià, investigador i diletant, a part d'escriptor, esclar, com es defineix ell mateix en el seu compte de twitter. El Dr. Gawande és conegut, també, en el camp de la seguretat clínica, pel seu anterior llibre "The Checklist Manifesto".

L'autor de "Being Mortal", de manera magistral, explica que la vida també pot ser valuosa quan ens fem grans, fràgils i indefensos, i arriba un moment que ja no ens podem valer per nosaltres mateixos. El final importa, com bé saben els amants de l'esport, quan una badada a l'últim minut pot engegar enlaire tota l'estratègia d'un partit.

En el llibre, el Dr. Gawande reflexiona sobre la fase de final de la vida de moltes persones, a partir de la seva experiència com a metge, fins a l'extrem que un dels casos més ben documentats és el del seu propi pare. En el video que els he triat, poden observar com ell mateix i la seva mare en parlen.

Atenció pal·liativa precoç: + qualitat + quantitat de vida

More evidence supporting early palliative care:Study Identifies Factors Linked to ED Visits by Cancer Patients http://t.co/jdHwJUIZ99 #hpm”
— Jordi Amblàs (@jordiamblas) enero 3, 2015

Una meta-anàlisi (poden accedir-hi a través del link que proporciona el tweet del Dr. Jordi Amblàs), de 30 estudis fets a 5 països diferents i amb una participació de més d'un milió de pacients, demostra que els malalts que havien rebut atenció pal·liativa anaven menys a urgències en el darrer mes de vida, la qual cosa és molt positiva, tenint en compte que molts urgenciòlegs confessen que no estan preparats per atendre apropiadament aquesta tipologia de pacients, i que, a més, un viatge a un servei d'urgències augmenta el risc que les persones en fases avançades de les seves malalties pateixin actuacions desproporcionades. Pel que fa a l'assumpte, trascendent, del moment de la introducció de l'atenció pal·liativa, tot i que hi ha indicis que la precocitat és positiva, aquesta meta-anàlisi no aconsegueix arribar a conclusions, degut a l'heterogeneïtat dels estudis seleccionats.

Som mortals, oi?

My new book, Being Mortal, is finally done! Out Oct 7 in US (http://t.co/ZcdYcrPhgt) & CAN (http://t.co/PwMaFC6bxo).
— Atul Gawande (@Atul_Gawande) agosto 22, 2014

Atul Gawande, cirurgià, escriptor, investigador i diletant (d'acord amb el seu compte de twitter), acaba de publicar un nou llibre: "Being Mortal". Recordin que al Dr. Gawande li devem "The Checklist Manifesto 2011" (veure post de 4 d'abril de 2014), llibre que ha estat el substracte conceptual per a la millora de la seguretat clínica dels pacients que s'han d'operar.

Cheklist quirúrgic: una garantia qüestionada

The efficacy of surgical checklist questioned in the Ontario study. The importance of a good implementation program. http://t.co/p85tRgnJKh
— Elvira bisbe (@EBisbe) abril 1, 2014

El tweet de la Dra. Elvira Bisbe, anestesiòloga de l'Hospital del Mar i Vicepresidenta del Col·legi de Metges de Barcelona, ens avisa que New England ha fet saltar la sorpresa: un estudi a Ontario, desplegat a 101 hospitals i amb més de 200.000 casos, ha revelat que l'aplicació del cheklist quirúrgic no redueix complicacions ni mortalitat de manera significativa.

Amoïnat per la troballa, he agraït que el tweet de la Dra. Bisbe m'hagi conduït a The Incidental Economist on Atul Gawande, el pare del checklist quirúrgic, escriu el contrapunt de la notícia. Recordin que el Dr. Gawande (autor del llibre "The Checklist Manifesto") va liderar l'equip que fa 5 anys ens va convèncer a tots que amb l'aplicació d'unes comprovacions sistemàtiques a quiròfan, amb el pacient encara despert, les complicacions es reduïen en un 35%, i la mortalitat en un 47%. Val a dir, a favor seu, que diversos estudis posteriors, com ell mateix s'encarrega de ressaltar, han anat en la mateixa línia de: "checklist quirúrgic = més garanties".