dimecres, 15 de maig de 2019

A la recerca de les coses que fem sense motiu








A l'àmbit sanitari hi sol haver una estima especial per la tradició o l'antiguitat que no sempre es tradueix en una millor atenció clínica. La realitat és que hi ha coses que nosaltres, els professionals, fem sense el contrast d'una evidència adequada o, simplement, sense que aquestes actuacions aportin un valor suficient.

La iniciativa Choosing Wisely es va posar en marxa fa uns anys des d'una institució nord-americana privada, quan aquesta va considerar necessari suggerir a les societats científiques d'aquell país el desenvolupament d'unes recomanacions sobre pràctiques clíniques que tant els metges com els pacients ens hauríem de replantejar.


Malgrat el progressiu desenvolupament de les línies de treball que es van marcar i de la difusió a altres països, la repercussió en la nostra pràctica no ha tingut la consideració necessària per reduir el malbaratament. Això passa probablement perquè les rutines estan molt establertes i és difícil nedar contra corrent, o potser per la pràctica de la medicina defensiva o , fins i tot, per evitar sospites de ser col·laboracionista en les retallades.

Abraar Karan és un resident de Medicina Interna de l'Hospital Brigham and Women's i de l'Escola de Medicina de Harvard. Ser columnista habitual de The British Medical Journal és una de les seves múltiples activitats curriculars. Karan, en una publicació recent d'aquesta revista, reflexionava sobre com, als hospitals, moltes de les coses que fem continuen així simplement perquè “així és com les hem fet sempre”.

En una ocasió, durant les rondes habituals de la visita de planta, reflexionava amb el seu equip sobre la necessitat real de mantenir el monitoratge de constants vitals, en particular durant la nit. El pacient estava estable, l'oxigenació havia estat correcta, la freqüència cardíaca també. No obstant això, la telemetria, la sonda d'oxigenació i el mesurament de la pressió arterial cada quatre hores, juntament amb la feina incessant de l'equip nocturn durant l'atenció d'un nou ingrés, havien provocat que el pacient protestés davant la impossibilitat de descansar a l'hospital.

Molts d'aquests patrons, i també és el cas de les extraccions analítiques, per exemple, estan establerts de manera rutinària sense una raó (prova o assaig clínic) que els justifiqui, en allò que l'autor del text estableix com a “efecte predeterminat”, un terme relacionat amb l'economia del comportament. Suggereix, essencialment, que un individu triarà l'opció “predeterminada” tret que el cost de canviar a una opció diferent sigui inferior que el cost associat a mantenir aquest valor.

Per facilitar un canvi operacional, l'autor justifica la necessitat d'incorporar diferents hàbits als nostres hospitals. En primer lloc, elaborar llistes de verificació de “coses innecessàries”. Per exemple: extraccions analítiques diàries, manteniment del monitoratge de constants, pràctica de glucèmies capil·lars, indicació de la profilaxi de la trombosi venosa profunda, restriccions en la dieta o, fins i tot, immobilització al llit.

En segon lloc, qüestionar sistemàticament les nostres pràctiques. Quines dades justifiquen que fem això? Si no hi ha proves, quin és el motiu de perpetuar-ho? Som conscients del que pot suposar quant a incomoditat per als pacients, feina innecessària per a altres professionals o, fins i tot, costos sanitaris?

Finalment, hem de considerar les conseqüències negatives que podem causar involuntàriament en els pacients. Moltes extraccions poden conduir a anèmia iatrogènica; el monitoratge innecessari, condicionar un mal descans nocturn; les dietes molt restrictives, empitjorar la situació nutricional dels pacients; per no assenyalar la immobilització injustificada i les seves conseqüències negatives de pèrdua de funcionalitat i empitjorament de la fragilitat dels pacients d'edat avançada.

La pràctica de proves i tractaments innecessaris és un problema generalitzat present pràcticament en tots els hospitals, amb independència de la grandària i de la cura dels professionals. Un informe de 2017 de l'Institute for Health Information del Canadà i la iniciativa Choosing Wisely d'aquest país van identificar que fins a un 30% de les proves i tractaments poden ser potencialment innecessaris en aquest àmbit. 

El coneixement de la magnitud d'aquest problema i de les seves repercussions, en particular en els pacients, ens hauria de servir com a punt de partida per incorporar aquesta reflexió a l'anàlisi de situació i valorar aquesta realitat als nostres centres. Per aquest motiu, la propera setmana publicaré, en un nou post, propostes per reduir les coses que fem sense motiu.

Cap comentari:

Publica un comentari