Atenció sanitària basada en el valor: què ve després?

Alexandre Lourenço
Lusitania

Han passat més de 15 anys des de la publicació de l'icònic llibre de Michael Porter i Elizabeth Teisberg Redefining HealthCare.

Com a consultor experimentat, Porter va transmetre un missatge simple: atenció sanitària basada en el valor (VBHC, segons les sigles en anglès), un concepte atractiu per als professionals de la salut, els proveïdors i els pagadors. Presentat com una solució a la crisi de l'atenció sanitària als Estats Units, el concepte de valor –la relació entre els resultats i el cost per assolir-los– es va estendre ràpidament per Europa, Amèrica del Sud i Austràlia. Com a beuratge màgic, va proporcionar una cura per a gairebé tots els problemes de salut. Va abordar la fragmentació, la variació, la provisió excessiva d'atenció, la insostenibilitat financera, els errors mèdics, el compromís clínic, la manca de confiança, la desvinculació del pacient, etc.

Aviat, reconeixent la necessitat de posar en pràctica un concepte simple en un sistema complex, Porter es va associar amb el Boston Consulting Group (BCG) i l'Hospital Universitari Karolinska per crear el Consorci Internacional per al Mesurament de Resultats de Salut (ICHOM). Prenent les riques bases de dades clíniques de Suècia com a exemple, es va suggerir que només els registres extensos assegurarien el mesurament dels resultats. Davant la falta d'exemples concrets, es va presentar repetidament l'exemple del càncer de pròstata localitzat de Martini Klinic i, basant-se en aquest exemple convincent, que mostra diferències significatives respecte als resultats de la disfunció erèctil i la incontinència, el concepte de valor va ser fàcil de vendre. Atès que calia tractar amb la diversitat de codificació i la necessitat d'ajustar el risc del pacient individual, es van desenvolupar els primers conjunts d'estàndards clínics i uns anys després es van desenvolupar diversos conjunts d'estàndards específics per a cada patologia. 

Tanmateix, la recopilació de dades per al mesurament dels resultats al llarg del continu de l'atenció és laboriosa i, en alguns casos, suposa un ús qüestionable dels recursos clínics. A més a més, l'enfocament específic centrat en la patologia per desenvolupar els conjunts d'estàndards i l'alt nivell d'independència dels grups d'experts individuals van donar com a resultat una harmonització insuficient dels mesuraments entre les patologies. Des del punt de vista pràctic, els sistemes d'informació de salut centrats en l'organització encara constitueixen barreres per a la implementació ràpida del mesurament i la comparabilitat de resultats. Des del vessant dels costos, també sorgeixen problemes d'implementació respecte a la comparabilitat. Tot i que amb caràcter general és acceptable utilitzar la determinació de costos basada en activitats en funció del temps, portar a terme la metodologia requereix recursos addicionals i les organitzacions no estan disposades a compartir dades de costos.

Som al mes d'abril de 2022 i ha plogut molt. On som ara? On són les proves i les històries d'èxit del VBHC? Si us plau, no em malinterpretin. El VBHC ha mostrat noves maneres de veure el sistema de salut, ha influït en els pagadors de tot el món per passar del pagament per servei o pagaments basats en casos a pagaments combinats i pagaments per acompliment. També ha tingut una forta influència l'Affordable Care Act (també coneguda com Obamacare). Els hospitals han començat a qüestionar l'organització vertical segons especialitats mèdiques i alguns han evolucionat cap a nous models organitzatius (p. ex., clíniques basades en patologies específiques, trajectòries clíniques). L'Hospital Universitari Karolinska és probablement el més audaç entre els principals hospitals pel fet d'abolir els departaments tradicionals i desenvolupar nous models organitzatius basats en l'agrupació de trajectòries clíniques. Algunes organitzacions internacionals han adoptat el concepte i s'han associat amb ICHOM. L'OCDE ha desenvolupat PaRIS, enquestes d'indicadors informats pels pacients. La indústria farmacèutica, buscant adquisicions basades en el valor i contractes de risc compartit basats en els resultats clínics, ha estat la més oberta al concepte entre els actors de l'atenció sanitària. Però, on som ara i què ve després?

Tal com va assenyalar Peter Drucker, els hospitals són una de les organitzacions més complexes de la societat moderna. Hi ha diverses forces que defensen l'statu quo i no n'hi ha prou amb un concepte per contrarestar les forces institucionals i professionals. Només la gestió, el management, assegurarà la força necessària per fomentar el canvi. Ni VBHC ni cap altra idea sorgirà sense un lideratge bo i compromès.