divendres, 14 de febrer de 2020

Aportant valor, equilibri i humanitat als serveis d'urgències








@varelalaf
La urgència és un entorn únic en l'assistència sanitària. Funciona amb l'objectiu d'atendre situacions que poden posar en risc la vida de la persona, però també és una "xarxa de seguretat" o, com l'hem definit en alguna ocasió en aquest blog, "un camp de refugiats del sistema sanitari". L'atenció de les persones en aquest àmbit assistencial no obeeix només a trastorns fisiopatològics, sinó que de vegades els que acudeixen a urgències ho fan com a conseqüència d'una disfunció del nostre sistema sanitari que es manifesta amb "danys col·laterals" derivats d'una accessibilitat deficient i, en altres casos, d'un excés d'activitat.



Com a resultat de l'ús cada vegada més freqüent d'aquest recurs assistencial, els professionals sanitaris que treballen en aquest entorn disposen de menys temps per als pacients, la qual cosa se sol traduir en més proves i menys escolta, esgotament, problemes de seguretat i augment de costos. Desafortunadament, molts dels que treballem en aquesta àrea, o hi tenim contacte, hem sucumbit als algorismes i a les guies de pràctica clínica practicant una medicina de "manual de receptes de cuina" de la qual parlava Jordi Varela en una entrada anterior. El raonament clínic ha estat substituït per "fer un cop d'ull i demanar un TAC", obviant l'interrogatori amb preguntes obertes que permetin una comprensió del relat dels pacients i facilitin la implicació d'aquests en els processos diagnòstics que els afecten.

L'organització Right Care Alliance (RCA) és una entitat amb seu als Estats Units en què pacients i professionals de la salut aborden problemes sistèmics de l'atenció sanitària. RCA és un projecte creat per l'Institut Lown, fundat pel cardiòleg i Premi Nobel Bernard Lown. A diferència de la campanya Choosing Wisely, centrada específicament a promoure la reducció de l'ús excessiu de recursos, l'Institut Lown també impulsa una atenció sanitària que estigui adaptada a les necessitats i els valors de les persones. L'Aliança consta d'una dotzena de grups d'especialistes en diferents àrees, anomenats consells, que n'inclouen un de medicina d'urgències. Fruit de la seva tasca, la revista Emergency Medicine Journal ha publicat recentment deu recomanacions perquè els professionals sanitaris puguem aportar "valor, equilibri i humanització als serveis d'urgències".

Aquest Top ten va néixer l'any 2016 gràcies a l'anàlisi de cadascun dels consells d'RCA. Mitjançant consens, utilitzant el mètode Delphi, es van votar els suggeriments més rellevants en funció de la importància de la recomanació per als pacients, el potencial impacte positiu i la utilitat per posar de manifest i millorar les deficiències de l'atenció sanitària en urgències.

La llista de recomanacions, que hem agrupat en vuit punts, és la següent:

1) Eviti la pràctica de proves addicionals en pacients amb baix risc de presentar una síndrome coronària aguda o un tromboembolisme pulmonar. Si l'avaluació inicial del pacient suggereix un risc mínim de patir aquestes entitats clíniques, la pràctica de proves addicionals pot conduir a una cascada de danys i costos addicionals innecessària. Els metges hem d'estar facultats per no fer proves d'una malaltia que no sospitem.

2) Eviti les proves de laboratori de rutina si no hi ha sospita clínica d'una malaltia mèdica específica o no és probable que la prova contribueixi a un canvi en el pla de tractament. Sigui prudent en l'ús de tècniques d'imatge, particularment en els pacients que han sofert un traumatisme. En comptes de fer "imatges d'escombratge" de rutina, els metges hem de desenvolupar un enfocament més assenyat basat en la història i en les troballes de l'examen físic, particularment en els pacients que mantenen un bon nivell de consciència que els permeti ser avaluats i observats.

3) Tingui en compte que hi ha raons no mèdiques perquè un pacient acudeixi a un servei d'urgències. Sovint els problemes de salut poden ser causats per factors com la salut mental, la pobresa, la violència o condicions socials com l'habitatge, l'alimentació, etc. Els serveis d'urgències no seran capaços de resoldre tots sols aquests problemes, però el treball en equip interdisciplinari amb les treballadores socials o amb els recursos sociosanitaris disponibles pot ajudar a arribar a l'arrel dels problemes crònics de salut i connectar els pacients amb els recursos socials i de salut de la seva comunitat.

4) Adapti la intensitat de l'atenció als objectius del pacient. Sovint assumim que els pacients, a urgències, "volen que se'ls faci de tot", però això no és necessàriament cert. A més a més, amb una certa freqüència no sabem ben bé què implica "tot" per a les persones ateses. Establir precoçment els objectius de l'atenció sanitària durant una visita al servei d'urgències pot ajudar a evitar més proves i tractaments que els pacients no desitgen i que són especialment importants en el cas de malalties greus.

5) Utilitzi la presa de decisions compartides. En circumstàncies on diverses opcions terapèutiques siguin similars i no n'hi hagi cap de clarament superior, utilitzi la presa de decisions compartides per donar suport al pacient en una decisió basada en la millor evidència disponible i en els seus propis valors i preferències. La presa de decisions compartides també pot ser útil en urgències per reduir l'atenció de baix valor tot respectant l'autonomia del pacient.

6) Adapti les recomanacions a l'alta i les indicacions de seguiment a cada pacient. Les instruccions a l'alta són un component essencial en la comunicació del professional amb el pacient, però als serveis d'urgències sovint són incompletes, ràpides i estandarditzades, la qual cosa condiciona que al final del procés d'atenció molts pacients no entenguin el seu diagnòstic, el pla d'atenció, el seguiment o què han de fer si el seu estat canvia, es deteriora o no millora. Les instruccions a l'alta són una part fonamental de la visita als serveis d'urgències i s'han d'adaptar al pacient per garantir una adequada comunicació entre aquest i el professional.

7) Quan prescrigui una recomanació o un tractament, faci un esforç per assegurar-se que el pacient serà capaç de fer el que se li planteja. Hi ha molts factors que influeixen en la capacitat d'adherència dels pacients als plans de tractament, però la major part de processos d'alta als serveis d'urgències no ho reconeixen i moltes recomanacions no són raonables –i de vegades ni tan sols possibles–, si més no des de la perspectiva d'alguns pacients. Hauríem de preguntar activament i anticipadament sobre les barreres que poden dificultar l'adherència a les nostres indicacions.

8) Els serveis d'urgències han de cooperar amb els serveis comunitaris tant sanitaris com socials. El desenvolupament d'estratègies i circuits assistencials que fomentin el treball en equip, la proactivitat i l'empoderament de pacients i familiars constitueix una eina de què disposem els professionals d'urgències per evitar una fragmentació encara més gran del sistema sanitari i millorar la salut de les persones.

Aquesta llista de recomanacions és una oportunitat per optimitzar l'atenció sanitària als serveis d'urgències i també pot servir com a punt de partida per comprendre el context vital dels pacients fora d'aquest àmbit assistencial. Si bé alguns problemes de l'atenció en aquest entorn són grans i probablement de difícil solució, és possible portar a terme petites modificacions a la pràctica diària que puguin tenir impacte. Els professionals sanitaris que treballem als serveis d'urgències o hi estem en contacte tenim l'obligació de participar en aquest canvi. Escoltar més i demanar proves de manera més acurada pot ser un bon començament.

1 comentari:

  1. No puedo estar más de acuerdo con el contenido del artículo. Solicitamos demasiadas pruebas complementarias, no individualizamos a los pacientes teniendo en cuenta su capacidad de adherencia a tratamientos y/o recomendaciones, y muchas veces no prestamos atención a la historia clínica. Sin embargo, existe un gran obstáculo para iniciar los cambios que proponen los consejos de la RCA: Las espectativas del paciente...hay que tener en cuenta que la evolución de nuestra sociedad hacia la inmediatez y la tecnificación ha provocado una progresiva pérdida de confianza en el diagnóstico clínico y en el propio médico, y somos además los propios médicos los que en muchas ocasiones realizamos pruebas o interconsultas para "descartar" o "protegernos"; es la medicina defensiva, a la que también nos ha conducido el propio sistema sanitario, que tiende a culpar al profesional para evitar reconocer los déficits del propio sistema.
    El cambio de visión propuesto en el artículo pasa por una labor de educación a profesionales y pacientes, para recuperar la relación médico-paciente, que parece haberse perdido en la nube de las nuevas tecnologías.

    ResponSuprimeix