L'atenció als diabètics. És prou bo el model local?

La diabetis mellitus tipus 2 té una prevalença del 8% a la població general i del 20% en els majors de 65 anys, i si es consideren totes les complicacions que se’n deriven, és evident que estem davant d’una de les malalties cròniques que més incideix en la vida quotidiana dels sistemes sanitaris. Per tant, tenir ben enfocat l’assumpte de la diabetis és molt rellevant.

El model espanyol (i català) d’atenció primària de salut va incorporar, des dels inicis de la seva reforma, a principis dels anys 80, un model integral d’atenció a la diabetis, amb suport puntual dels endocrinòlegs i, probablement per aquest motiu, els resultats que avui es registren són molt satisfactoris. Vegi’s sinó, a l’informe de l’OCDE de 2011, que quan s’analitza la taxa d’hospitalitzacions per ingressos deguts a diabetis mal controlada, Espanya mostra la taxa més baixa, d’entre un grup de 24 països.

A la part esquerra del gràfic, on hi ha les dades acumulades, es veu que els 3,3 ingressos per cent mil habitants i any que registra Espanya són la meitat que els del segon país de la llista, Israel; una cinquena part que els de Portugal; una sisena part que els d’Estats Units i del Regne Unit, i així fins a arribar als pitjors resultats de la sèrie, que són els d’Àustria, amb 187,9 ingressos per cent mil habitants i any.

A Catalunya, la base de dades de CMBD del CatSalut ha elaborat un programa per a la consulta d’indicadors de qualitat anomenat MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat), els quals tenen un apartat dedicat als ingressos potencialment evitables (Indicadors de Qualitat de la Prevenció). La següent taula està extreta de MSIQ, i en ella es pot observar com, en el període 2004-2011, a Catalunya hi ha una millora molt marcada de les hospitalitzacions atribuïdes a la diabetis o a les seves complicacions:

Hospitalitzacions evitables degudes a la diabetis o a les seves complicacions
Taxes d’hospitalitzacions anuals per cent mil habitants. Font: MSIQ CatSalut
	2004	2011
Ingressos per diabetis no controlada	5,9	2,5
Ingressos per complicacions de la diabetis a curt termini	17,8	13,9
Ingressos per complicacions de la diabetis a llarg termini	42,5	32,2
Ingressos per amputacions degudes a la diabetis	22,7	19,9

La creació de GEDAPS (Grups d’Estudi de la Diabetis a l’Atenció Primària) va donar més empenta i més instruments a l’assistència primària per fer una gestió clínica dels pacients amb diabetis tipus 2. Hi ha dues publicacions (Franch 2009, Mata-Cases 2012) vinculades a les activitats d’aquests grups, a més d’una altra publicació apareguda recentment a Diabetes Care (Vinagre 2012), que corroboren que els programes d’atenció a la diabetis des de l’atenció primària local estan en un procés prometedor de millora continuada.

La següent taula és un extracte del primer dels articles (Franch 2009) que fa una comparació temporal de dades espanyoles del període comprès entre 1996 i 2007:

Outcomes intermedis
	1996	2007
HbA1c <7%	43,0%	59,0%	Dif. sign.
HbA1c >10%	10,1%	4,6%	Dif. sign.
TA <140/90	59,1%	65,1%	Dif. sign.

Outcomes finals
	1996	2007
Retinopatia	34,3%	15,6%	Dif. sign.
Úlceres peu	5,7%	3,1%	Dif. sign.
Amputacions	2,4%	0,5%	Dif. sign.

L’hemoglobina glucosilada (HbA1c) és una prova de laboratori que registra el control o descontrol de la glucosa en sang de com a mínim les 4 setmanes anteriors al test. Noti’s que tenir el 59% de la població de diabètics en xifres per sota del 7% d’HbA1c (en tendència ascendent) i el 4,6% en xifres per sobre del 10% (en tendència descendent) són resultats clarament positius que no fan més que corroborar la bondat del treball continuat dels equips d’atenció primària sobre el grup de pacients amb diabetis tipus 2; sense menystenir les millores observades en les tres complicacions seleccionades a la taula anterior (retinopaties, úlceres de peu i amputacions), totes tres en clar descens. Els altres dos articles citats (Mata-Cases 2012 i Vinagre 2012) se cenyeixen a l’àmbit de Catalunya, però els resultats que mostren van en la mateixa línia positiva que l’estudi espanyol de GEDAPS (Franch 2009).

Menys satisfactoris són, en canvi, els resultats espanyols en els camps d’altres patologies cròniques com les respiratòries. A l’informe de l’OCDE s’observa com els 43,9 ingressos per cent mil habitants i any per asma i els 139 per MPOC fan que Espanya ocupi el lloc 16è i 8è respectivament. En ambdues patologies, la xifra d’ingressos evitables és francament millorable, sobretot si es tenen en compte els excel·lents resultats de la diabetis i les potencialitats del model d’atenció primària local.

Discussió

Els sistemes sanitaris occidentals tenen avui dues preocupacions que destaquen clarament per damunt de les altres: reducció pressupostària i malbaratament de recursos per desajustos en el tractament de pacients crònics. Pel que fa a la primera de les preocupacions no sé ben bé què dir, però pel que fa a la segona m’atreveixo a suggerir que per a l’abordatge dels pacients amb malalties cròniques, sobretot les més importants, s’adoptin les formules que tan bé estan funcionant per a la diabetis a Espanya (i a Catalunya):

1. Protagonisme exclusiu de l’atenció primària multidisciplinar: metges, infermeres, fisioterapeutes, treball social i treball a domicili. Potenciació de l’autocura dels pacients sempre que sigui possible.

2.  Suport a distància dels especialistes: pneumòlegs, cardiòlegs i geriatres, però sense integrar-se a l’equip de primària.

3.     Per a cadascuna de les patologies cròniques, considerar si convé fer una tria dels pacients més complexos, i més consumidors, per elaborar, si cal, programes específics amb equips diferenciats.

4.     I, per fi, la darrera baula: capacitat de compra (el commissioning anglès) per part de l’equip d’atenció primària que es fa responsable d’atendre la cronicitat. Aquesta, s’admetre, seria una iniciativa encara no provada.

Bibliografia referenciada anteriorment

OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. Es pot descarregar lliurement.

Franch J, Artola S, Diez J, Mata M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996-2007). Med Clin (Barc) 2010;135(13):600-7.

Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, et al. Fifteen years of continous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March 2012;66,3:289-98.

Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012;35:774-9.

El proper dilluns 24 de setembre vull parlar de les fractures de fèmur de la gent gran com el problema de salut més ben correlacionat amb la seva pròpia taxa d’hospitalització, qüestió, però, que no deixa de ser un tecnicisme (tot i que interessant), perquè el que és més atractiu d’aquesta accidentalitat és saber per què ocorren les variacions, no en la pràctica clínica, sinó en la seva incidència. I la pregunta és: és possible influir-hi des de l’actuació comunitària?

Doncs, ja ho veurem.

Sobreactuació terapèutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index

Hospital Care Intensity (HCI) Index és una mesura sintètica de la intensitat en el consum de recursos d’hospital que es construeix a partir del nombre d’estades hospitalàries i del nombre de visites a l’especialista. Mitjançant aquest índex, creat per The Darmouth Atlas, John Wennberg analitza el consum de serveis hospitalaris de sèries de pacients crònics durant els dos darrers anys de la seva vida, i observa una variació de HCI de fins a 4 vegades entre les regions amb dades més extremes: New Jersey (NJ) i Salt Lake City (SLC).

HCI dels dos darrers anys de vida de pacients crònics

Els dos darrers anys de vida dels pacients crònics	NJ	SLC
Nombre d’estades a l’hospital (mitjana)	35	12
Nombre de visites a l’especialista (mitjana)	76	16

Els sistemes sanitaris, tots, tenen clar que si una senyora de 80 anys es trenca el fèmur s’ha d’operar. Després, la intervenció tindrà més o menys bons resultats, i d’això se’n derivarà la recuperació funcional de la pacient, la incapacitat permanent, o la mort. Però, en canvi, quan un pacient amb una o diverses malalties cròniques es fa gran i se li multipliquen les exacerbacions de les seves cronicitats, llavors la resposta dels sistemes, de quasi tots, és oferir uns serveis hospitalaris desproporcionats, i costosos, però sobretot molt desiguals, com s’ha vist a la taula anterior.

En aquesta línia, es mostra ara una comparativa entre un dels hospitals universitaris nordamericans amb un HCI més elevat per a la cronicitat, New York University Medical Center (NYUMC), amb un dels que mostra un HCI més baix, Scott&White Memorial Hospital (SWMH). Per configurar la taula he triat el percentatge de pacients crònics que han mort a la UCI, o bé que han mort en un llit d’una sala estàndard, però que havien ingressat com a mínim un cop en un llit de la UCI:

La tecnificació del final de vida dels pacients crònics	NYUMC	SWMH
Morts a l’hospital havent estat ingressats a la UCI	35,1%	13,0%

La tecnificació del final de vida dels pacients crònics i dels pacients ancians fràgils és un dels aspectes més desafortunats d’una medicina que si bé ha sabut construir recursos sofisticats i molt eficaços per tractar les malalties agudes, no està sent capaç d’oferir serveis apropiats a pacients amb necessitats socials i sanitàries complexes.

En aquest post he volgut mostrar uns indicadors nordamericans, relativament senzills de construir, que pretenen mesurar l’actitud dels hospitals davant les demandes de les descompensacions de la cronicitat. Malgrat alguns estudis puntuals, com els que he presentat, la carència d’indicadors que mesurin aquesta realitat és un fet quasi universal.

Per la meva banda, comptant amb l’ajut del CMBD que gestiona MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat) de CatSalut, he fet una prospecció per esbrinar quants ingressos de persones majors de 84 anys, per causa no quirúrgica, hi va haver en els hospitals de la xarxa pública catalana (SISCAT), i he obtingut el següent resultat:

No es tracta de dir que les persones majors de 84 anys amb fragilitat, o cronicitat, o ambdues, no hagin d’ingressar en els hospitals, però aquest exercici m’ha comporta dues reflexions:

• La xifra de 114 milions, almenys per als nostres estàndards, és molt elevada, i fa pensar que amb aquest import es podrien abastir programes socials i sanitaris d’àmbit comunitari segurament molt més ajustats per a aquest perfil de pacients. Recorden la llei de Sutton? (veure post de 5 de novembre). Doncs aquesta llei ens suggereix que hauríem de cercar recursos en el malbaratament per destinar-los a accions amb cost-efectivitat demostrada. 

• Com que no sembla viable suprimir de cop aquest import dels hospitals, es podria pensar en un Sutton light, que és el que ens aporta el benchmarking. Si reviso l’explotació m’adono que el percentatge mig dels ingressats majors de 84 anys per causa no quirúrgica, en relació a tots els ingressats també per causa no quirúrgica és de 13,5%, i també veig un rang entre hospitals extraordinàriament ampli que va del 7,9% al 44,2%. Si en un primer moment se’ls demanés als centres que tenen percentatges per damunt de la mitjana que en un parell d’anys s’ajustessin al 13,5%, es podria aconseguir una reducció selectiva dels més desviats, i al cap de dos anys la mitjana global s’hauria reduït de manera notable. Bé, ja se sap, que el benchmarking és un instrument mol indicat, sobretot quan és quasi impossible canviar cultures des de l’interior del cor business.

  

Bibliografia

Em sap greu, però un altre cop he d’insistir en el llibre “Tracking Medicine” de John Wennberg. Oxford University Press 2010. És que és molt bo.

El proper dilluns 26 de novembre parlaré de les estimacions econòmiques del malbaratament dels recursos clínics, a càrrec de Donald Berwick, ex Administrador de CMS (Medicare i Medicaid) per una banda, i de George Halvorson, President de Kaiser Permanente, per l’altra.

Per una avaluació basada en el valor de la salut

Els marcs avaluatius de les organitzacions sanitàries estan ancorats en l'activitat, l'eficiència i la qualitat dels processos, menystenint la mesura del valor que aporten a la salut de les persones, l'autèntica raó de ser de l'activitat clínica.

Per un nou marc d'avaluació i contractació de serveis basat en el valor de la salut

En els darrers anys, el moviment de l’atenció sanitària basada en…

Llegir més

Quina utilitat tenen els indicadors de qualitat assistencial?

Els sistemes sanitaris destinen molts recursos a elaborar bateries d'indicadors que, des de diverses perspectives, analitzen la…

Llegir més

Quan deixarem de finançar la no qualitat?

Jordi Varela

Editor

El nou lliurament de l’atles VPM de qualitat de l’atenció hospitalària de desembre de 2021, elaborat amb CMBD del 2018, analitza la mortalitat de tretze processos clínics aguts, i ho fa amb un gran desplegament de recursos comunicatius mitjançant mapes interactius de variabilitat i fitxes específiques de perfils i projeccions temporals de cada hospital.

Les competències clíniques: ocultes al currículum i a la codificació

En Josep, de 85 anys, torna a tenir febre. La seva dona ja no s'inquieta per això, però sap que el que sempre li ha funcionat és portar el seu marit a urgències. Pel camí escriu al xat familiar que van cap a l'hospital, però que ningú no es mogui fins que li diguin si hi ingressa o es queda en observació. Els seus fills viuen als afores i sempre s'ofereixen perquè ella no hagi de passar la nit al costat d'en Josep. La demència ha afectat en Josep i tot és més complicat; les infeccions d'orina, que abans avisaven amb símptomes recognoscibles, ara han esdevingut una cosa abstracta, però la febre és la que sempre acaba activant la família. Al llarg de l'últim any, en Josep ha ingressat diverses vegades a l'hospital per processos similars a l'actual que partien d'infeccions d'orina causades per la patologia urològica de base. Aquesta vegada, però, quan arriba a urgències està pitjor a parer de la seva dona, però no presenta una alteració de les constants i l'analítica és bastant banal, excepte un lleuger empitjorament de la funció renal. Una vegada més, com sempre, s'inicien el tractament antibiòtic (guiat per l'últim antibiograma disponible) i la seroteràpia, el control de la febre i les cures d'infermeria. Però aquesta vegada, tot i que la febre desapareix, està prostrat, probablement per un deliri, no col·labora amb les cures, s'arrenca la via perifèrica en diverses ocasions, es nega a menjar i la febre reapareix. La família no viu bé la situació, ni en Josep tampoc. S'informa els familiars del pacient que es podria valorar la possibilitat de practicar-li una prova d'imatge, comentar la situació amb urologia i, fins i tot, portar a terme un procediment com ara col·locar una urostomia si la sospita és que el pacient presenta un procés obstructiu. Tanmateix, la deterioració que pateix en Josep no se soluciona tractant només l'episodi actual, per la qual cosa la família i l'equip assistencial acorden fer un intent més amb alguns canvis en el tractament i, si no hi respon, assumir que es començarà el tractament pal·liatiu.