dilluns, 19 de novembre del 2012

Sobreactuació terapèutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index


Hospital Care Intensity (HCI) Index és una mesura sintètica de la intensitat en el consum de recursos d’hospital que es construeix a partir del nombre d’estades hospitalàries i del nombre de visites a l’especialista. Mitjançant aquest índex, creat per The Darmouth Atlas, John Wennberg analitza el consum de serveis hospitalaris de sèries de pacients crònics durant els dos darrers anys de la seva vida, i observa una variació de HCI de fins a 4 vegades entre les regions amb dades més extremes: New Jersey (NJ) i Salt Lake City (SLC).

HCI dels dos darrers anys de vida de pacients crònics


Els dos darrers anys de vida dels pacients crònics
NJ
SLC
Nombre d’estades a l’hospital (mitjana)
35
12
Nombre de visites a l’especialista (mitjana)
76
16


Els sistemes sanitaris, tots, tenen clar que si una senyora de 80 anys es trenca el fèmur s’ha d’operar. Després, la intervenció tindrà més o menys bons resultats, i d’això se’n derivarà la recuperació funcional de la pacient, la incapacitat permanent, o la mort. Però, en canvi, quan un pacient amb una o diverses malalties cròniques es fa gran i se li multipliquen les exacerbacions de les seves cronicitats, llavors la resposta dels sistemes, de quasi tots, és oferir uns serveis hospitalaris desproporcionats, i costosos, però sobretot molt desiguals, com s’ha vist a la taula anterior.

En aquesta línia, es mostra ara una comparativa entre un dels hospitals universitaris nordamericans amb un HCI més elevat per a la cronicitat, New York University Medical Center (NYUMC), amb un dels que mostra un HCI més baix, Scott&White Memorial Hospital (SWMH). Per configurar la taula he triat el percentatge de pacients crònics que han mort a la UCI, o bé que han mort en un llit d’una sala estàndard, però que havien ingressat com a mínim un cop en un llit de la UCI:

La tecnificació del final de vida dels pacients crònics
NYUMC
SWMH
Morts a l’hospital havent estat ingressats a la UCI
35,1%
13,0%


La tecnificació del final de vida dels pacients crònics i dels pacients ancians fràgils és un dels aspectes més desafortunats d’una medicina que si bé ha sabut construir recursos sofisticats i molt eficaços per tractar les malalties agudes, no està sent capaç d’oferir serveis apropiats a pacients amb necessitats socials i sanitàries complexes.

En aquest post he volgut mostrar uns indicadors nordamericans, relativament senzills de construir, que pretenen mesurar l’actitud dels hospitals davant les demandes de les descompensacions de la cronicitat. Malgrat alguns estudis puntuals, com els que he presentat, la carència d’indicadors que mesurin aquesta realitat és un fet quasi universal.

Per la meva banda, comptant amb l’ajut del CMBD que gestiona MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat) de CatSalut, he fet una prospecció per esbrinar quants ingressos de persones majors de 84 anys, per causa no quirúrgica, hi va haver en els hospitals de la xarxa pública catalana (SISCAT), i he obtingut el següent resultat:



No es tracta de dir que les persones majors de 84 anys amb fragilitat, o cronicitat, o ambdues, no hagin d’ingressar en els hospitals, però aquest exercici m’ha comporta dues reflexions:
  • La xifra de 114 milions, almenys per als nostres estàndards, és molt elevada, i fa pensar que amb aquest import es podrien abastir programes socials i sanitaris d’àmbit comunitari segurament molt més ajustats per a aquest perfil de pacients. Recorden la llei de Sutton? (veure post de 5 de novembre). Doncs aquesta llei ens suggereix que hauríem de cercar recursos en el malbaratament per destinar-los a accions amb cost-efectivitat demostrada. 
  • Com que no sembla viable suprimir de cop aquest import dels hospitals, es podria pensar en un Sutton light, que és el que ens aporta el benchmarking. Si reviso l’explotació m’adono que el percentatge mig dels ingressats majors de 84 anys per causa no quirúrgica, en relació a tots els ingressats també per causa no quirúrgica és de 13,5%, i també veig un rang entre hospitals extraordinàriament ampli que va del 7,9% al 44,2%. Si en un primer moment se’ls demanés als centres que tenen percentatges per damunt de la mitjana que en un parell d’anys s’ajustessin al 13,5%, es podria aconseguir una reducció selectiva dels més desviats, i al cap de dos anys la mitjana global s’hauria reduït de manera notable. Bé, ja se sap, que el benchmarking és un instrument mol indicat, sobretot quan és quasi impossible canviar cultures des de l’interior del cor business.
  
Bibliografia

Em sap greu, però un altre cop he d’insistir en el llibre “Tracking Medicine” de John Wennberg. Oxford University Press 2010. És que és molt bo.


El proper dilluns 26 de novembre parlaré de les estimacions econòmiques del malbaratament dels recursos clínics, a càrrec de Donald Berwick, ex Administrador de CMS (Medicare i Medicaid) per una banda, i de George Halvorson, President de Kaiser Permanente, per l’altra.

Cap comentari:

Publica un comentari a l'entrada