Més salut per cada euro gastat

   

“Better health per dollar spent” és la celebrada frase de Michael Porter que resumeix, com cap altra, l’esperit de l’orientació actual de la gestió clínica. Porter és un professor de la Harvard Business School reconegut a nivell mundial pels seus treballs en estratègia i competitivitat d’empreses. Aquest professor va sorprendre al món dels serveis sanitaris quan l’any 2006 va publicar “Redefining Health Care”, un llibre en el qual l’autor posava el dit a la llaga del sistema sanitari nordamericà, quan afirmava que no entenia l’organització en especialitats que tenien poc a veure amb les necessitats dels pacients, que tampoc comprenia com era que no existissin indicadors que mesuressin el valor que la “indústria sanitària” aportava a la salut de les persones, ni que les activitats clíniques es remuneressin per volum de feina feta, al marge dels resultats de salut aconseguits.

En un article a JAMA l’any 2007, Porter va afirmar que la competitivitat en valors és la base de l’economia, i que en el sistema sanitari només els metges poden aconseguir, si s’ho proposen, que les activitats clíniques tinguin un sentit final, i no un sentit en elles mateixes.

Per aquest motiu, en aquest treball, el professor esperona els metges a que prenguin consciència que han de repensar el que fan en base als tres pilars següents:

1. L’objectiu principal de l’activitat clínica és millorar la salut de les persones.
2. La pràctica clínica s’ha de reorganitzar en funció dels diagnòstics dels pacients i dels cicles propis de les malalties.
3. Els resultats, ajustats per risc i per costos, s’han de mesurar.

Llegits així, segur que els hi han semblat tres consells obvis. Tothom els signaria. Però si s’hi fixen bé, rere un aparent minimalisme, cada sentència amaga les claus d’un replantejament en profunditat de tot el que fem, i de com ho fem.

Per il·lustrar (que no resumir) aquesta, encara, nova manera de veure les coses, a continuació he triat sis “perles porterianes” procedents de l’article citat:

Els pacients volen trobar-se bé, o trobar-se millor, o si més no estar ben informats i cuidats; però en canvi no volen, necessàriament, més visites, més proves o més procediments terapèutics.

El valor de la pràctica clínica millora si s’organitza al voltant de les necessitats del pacient, en instal·lacions funcionals que integrin serveis, més que no pas haver d’enviar malalts cap aquí i cap allà a especialistes que la majoria de vegades ni tan sols tenen accés a la seva història clínica.

Només la pràctica clínica integrada pot millorar el valor salut i reduir costos. Això és tan important que fins i tot petites passes en aquesta direcció aconseguiran grans avenços.

La tradicional formació acadèmica d’especialistes hauria d’evolucionar cap a la medicina centrada en les condicions i les necessitats dels pacients. Els metges haurien d’esdevenir experts en aportar valor salut a grups específics de malalts, en comptes d’especialitzar-se en procediments particulars.

No haver aconseguit mesurar el valor salut és una de les principals raons per les quals les reformes en els sistemes sanitaris són tan dificultoses, comparades amb les reformes d’altres sectors.

La reducció de costos, sense tenir en compte l’aportació del valor a la salut de les activitats clíniques, és perillosa i contraproduent. Es tracta de falsos estalvis perquè no són estructurals, i a més poden arribar a limitar l’efectivitat clínica. La millor manera de reduir costos és obtenir resultats clínics cada cop més ajustats a expectatives realistes.

Discussió

La situació real, ara per ara, és que disposem d’un model que quan es va jerarquitzar (anys 50-60 a casa nostra) va traslladar les jerarquies de les càtedres de les facultats als organigrames dels hospitals. I s’ha d’admetre que això va portar modernitat als nous hospitals del “seguro” en contraposició al model vigent en aquell moment, que era ranci i poc dotat per donar respostes a l’emergent medicina moderna.

Després va venir l’estructuració del sistema (anys 80), amb l’aparició de la reforma de l’assistència primària i la posterior reforma de l’atenció especialitzada. I això també va anar bé. Va portar ordre i proximitat.

Malgrat aquests èxits històrics, ara, amb l’envelliment poblacional i l’aparició amb força de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, el model es troba atenallat entre nivells assistencials ferrenyament estructurats i serveis clínics especialitzats i departamentalitzats d’acord amb la lògica d’òrgans i sistemes anatòmics. I és curiós que algú de fora del sistema sanitari, un professor d’”empresarials” expert en competitivitat, i liberal a l’americana, ens marqui el camí amb tant d’encert.

“Deslliuri’n-se de les cadenes del passat”, ens diu. Busquin equips de professionals dedicats i cohesionats al voltant de problemes de salut específics, equips que ajustin les seves agendes al cicles de les malalties que atenen, que tinguin capacitat d’integrar cada cop més serveis necessaris per a millorar la salut dels seus malalts, que acumulin expertesa en el que fan i que se’ls remuneri de manera proporcionada als resultats clínics obtinguts, i no als actes assistencials realitzats. Ah! I que s’estableixi una política, transparent per als malalts, de comparació de resultats clínics entre equips professionals.

Com que una visita a Michael Porter dóna molt de si, per al proper dilluns 21 de gener tinc previst presentar les seves propostes sobre com avaluar el valor que les activitats sanitàries aporten a la salut de les persones.