La pandèmia i l'agonia de l'atenció primària

Agraeixo la fotografia a Xavier Blancafort, així com els seus suggeriments, que
també agraeixo a Laia Riera i Vicente Giner.

La COVID-19 ha suposat una veritable prova d'estrès per al conjunt de la sanitat espanyola, especialment per als serveis d'atenció primària (AP) ‒particularment a les fases més avançades de la pandèmia‒ i per als dispositius de salut pública (SP) en general, tot i que aquests no acostumen a ser objecte de valoració gairebé mai, si bé tots hem pagat les limitacions i deficiències que presenten. Ja fa temps que aquests dos nivells del sistema nacional de salut van decaient tal com il·lustra ‒malgrat que això no sigui al meu entendre el pitjor‒ el descens continuat de la proporció del pressupost sanitari públic que els correspon, especialment a l'SP que no arriba al 2% del total. És evident que la proporció de la despesa no és un indicador prou precís de l'eficiència dels esforços ni, sobretot, del valor que la seva activitat aporta a la millora i el manteniment de la salut de la població. Per això considero més greu l'absència d'estratègies sanitàries i, encara pitjor, de polítiques públiques saludables, ja que les apel·lacions a la salut en totes les polítiques han estat sobretot retòriques. Polítiques públiques saludables que haurien d'incloure naturalment la política sanitària, de manera que aquesta pogués contribuir efectivament a la promoció i protecció col·lectiva de la salut comunitària, com un element més juntament amb la política educativa, laboral, urbanística, econòmica, etc. 

Amb aquest objectiu, probablement convindria que l'AP desenvolupés adequadament la dimensió comunitària que se li reconeix formalment a les titulacions dels professionals especialistes, tant de medicina com d'infermeria. Una dimensió que en la pràctica és molt minoritària malgrat els esforços del Programa d'Activitats Comunitàries de l'Atenció Primària (PACAP), de la xarxa Actuant Units Per la Salut (AUPA) i d'alguna notòria però tímida contribució des de la salut pública com les d'Astúries i Barcelona, sense oblidar el projecte Comunitat i Salut (COMSalut) o, fins i tot, l'estratègia del Ministeri de Sanitat. 

Pel que fa a l'AP, l'absència d'incentius relacionats amb el valor de les intervencions, incloent-hi en aquest cas la poca inversió en instal·lacions i equipaments i, per descomptat, la precarietat laboral ‒no només, ni potser principalment, salarial‒ explica bona part del malestar i el desencís de professionals i treballadors, aclaparats per un model d'atenció impròpiament burocràtic que els fa sentir-se poc valorats pel sistema i per la població que a les vuit del vespre aplaudia molt més ‒qui sap si com Tartuf‒ l'atenció especialitzada. Potser es tracta simplement d'anècdotes, però crida l'atenció el ressò que té a les xarxes socials, en forma d'acudits i bromes, la inaccessibilitat de l'AP en aquests temps de pandèmia. 

Tot i que no es tracta d'un problema exclusivament nostre. El British Medical Journal acaba de publicar un breu article titulat: "COVID-19: una cruïlla en el camí de la pràctica general. Hem d'optar per un futur personalitzat, no impersonal" (1) que, assumint que les crisis també són oportunitats, insisteix en la importància de la longitudinalitat i la continuïtat com a dimensions essencials de l'AP. I que la conseqüència inexorable de renunciar-hi suposa liquidar-la definitivament.  

Els col·legues del BMJ recorden que la longitudinalitat en l'atenció no sols s'associa a un augment de la satisfacció dels pacients, sinó que també implica una millor adherència a les prescripcions i els consells i una disminució de la freqüentació hospitalària, incloent-hi les urgències particularment de la gent gran (2),  i a més a més una reducció de la mortalitat (3). Però si a la base del sistema sanitari assistencial no hi ha l'AP, perquè no existeix o no està prou integrada, s'incrementa la medicalització inadequada, amb el consegüent malbaratament de recursos, i es produeix un notori augment de la iatrogènia tal com ja advertia fa anys Barbara Starfield (4).

Si intentem contemplar la pandèmia com una cruïlla, potser podríem aprofitar la disminució de la demanda presencial per intensificar l'atenció personalitzada, amb longitudinalitat i continuïtat incloses, al grup de població més necessitat, sempre que aconseguíssim una reducció selectiva de la demanda mitjançant discriminació positiva. Cosa que, sense ser fàcil, potser costi menys en aquestes circumstàncies en què la població que més tem el contagi no és la menys desfavorida econòmicament ni socialment. L'atenció no presencial (definint bé com s'ha de portar a terme i establint una normativa adequada) podria ajudar a reduir la demanda innecessària en el futur. I d'aquesta manera portar a la pràctica allò que Jordi Varela proposava en el seu 5x1: regular la intensitat de l'atenció d'acord amb el valor, en termes de salut, eficiència i equitat dels resultats.

1. Pereira D, Freeman G, Johns C, Roland M. Covid-19: a fork in the road for general practice. We must choose a personal not an impersonal future. BMJ 2020; 370m3709. Publicat el 28 de setembre de 2020. 

2. Van Walraven C, Oake N, Jennings A, Foster AJ. The association between continuity of care and outcomes: a systematic and critical review. J Eval Clin Pract 2010; 16: 947-56. 

3. Baker R, Freeman GK, Haggertry JL, Bankart MJ, Nockels K. Primary medical care continuity and patient mortality: a systematic review. Br Gen Prat 2020; 70:e600-11. doi:10.1186/1471-2296-13-6 pmid: 22316293.

4. Starfield B, Shi L, Macinko M. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. Milbank Q. 2005 Sep; 83(3): 457–502. doi: 10.1111/j.1468-0009.2005. 00409.x.

5. Varela J. Cinc intensitats de provisió per a una sanitat més valuosa. GCV: Barcelona, 2019.