Priorització per a l'atenció intensiva: una mirada des de l’ètica

@varelalaf

Fa poc més d’un any, la revista Nature publicava aquest article sobre el que en aquell moment semblava un dels reptes ètics de futur més rellevants: el dels dilemes morals en els vehicles autònoms. En una enquesta realitzada a 40 milions de persones de 233 països i territoris de tot el món, es demanava l’opinió de les persones sobre quina decisió hauria de prendre un cotxe intel·ligent que es queda sense frens, en cas de trobar-se en la dicotomia d’escollir entre atropellar una persona que creua de sobte el carrer o dos gats que es troben en el carril contrari; la resposta va ser unànime en pro de salvar la vida humana. Què passava, però, quan s'havia d'escollir entre dues persones grans i una dona embarassada? I si eren 5, les persones grans? o 10? Una persona pobra vs una de rica? Una dona vs un home? els passatgers del vehicle vs els vianants?... En aquelles situacions, es constatà una cridanera diversitat d’opinions, curiosament amb diferències culturals significatives. 

Doncs bé: aquell exercici intel·lectual sobre l’ètica en la presa de decisions –que no era més que una versió moderna del clàssic dilema de la vagoneta-, s’ha fet avui dramàticament tangible a casa nostra de la mà de la pandèmia de COVID-19: qui ha de ser candidat i qui no a ingressar a una Unitat de Cures Intensives (UCI) i a rebre Ventilació Mecànica Invasiva (VMI)? 

Si bé la majoria de les persones infectades pel coronavirus SARS-CoV-2 desenvolupen una malaltia lleu o no complicada, les dades de la Xina reporten que aproximadament el 14% presenta una afectació greu que requereix hospitalització, essent un 5% els pacients que han d'ingressar en una unitat de cures intensius; a la Llombardia, aquesta xifra s’eleva fins al 12%. Aquestes experiències, així com la realitat que ja s'està vivint en alguns dels nostres hospitals, albiren un desequilibri progressiu entre el volum de persones amb necessitat de VMI i la disponibilitat efectiva de mitjans: segons el darrer informe publicat pel Ministerio de Sanidad (22/03/2020), dels aproximadament 3.600 llits d’UCI que actualment hi ha Espanya (equivalent a una ràtio de 7,7 llits per 100.000 habitants -per 29,2 d'Alemanya o 4,2 de Portugal-), 1.785 ja havien estat ocupats per pacients amb COVID-19 (incidència acumulada).

Aquest fet implica (i implicarà) decisions ètiques especialment difícils, que a curt i a mitjà termini, poden  generar un impacte significatiu tant per als pacients, les seves famílies i els professionals assistencials, i que de vegades pot resultar tant o més catastròfic que la pròpia malaltia. En contextos com aquest, des de l’Organització Mundial de la Salut es recomana consensuar frameworks amb l’objectiu d’ajudar a donar respostes ètiques i orientar a les autoritats i als professionals assistencials -que sovint es troben sols en aquestes situacions-. 

Per aquest motiu, des de les societats científiques i instituts i càtedres d’ètica de Catalunya i d'Espanya s'ha decidit impulsar un marc ètic de consens (per consultar o baixar-se les taules, utilitzin aquest enllaç), basat en 3 pilars: 

Recomanacions relacionades amb l'organització, disponibilitat de recursos i alternatives, que inclou:  1) la necessitat d'un pla de contingència territorial -on es prioritzi el criteri de solidaritat entre centres-; 2) l'optimització dels recursos -personals, estructurals i materials-; 3) el consens d'uns criteris tècnics i ètics comuns -proposant la creació de comitès d'experts territorials-; i 4) la planificació de les alternatives -especialment destinades a les persones tributàries de tractament pal·liatiu-.

Recomanacions relacionades amb les característiques i situació global de la persona: 1) partint de la necessitat de realitzar una valoració integral / multidimensional -amb la finalitat de valorar la seva situació global o "edat biològica"-, i dels seus valors i preferències -contemplant la possibilitat que disposi d'un document de voluntats anticipades (DVA) o d’una Planificació de Decisions Anticipades (PDA)-; 2) que permeti una millor assignació de l'ingrés a UCI -proposant adoptar el model de 4 categories de priorització de les UCI (descrites a la taula)-; i 3) que tingui en compte la necessitat d'adequació dinàmica de l'assistència -garantint una atenció pal·liativa de qualitat en cas de mala evolució-.

Recomanacions relacionades pròpiament amb l'ètica de les decisions, destacant: 1) la necessitat d'aplicar criteris ètics propis de les situacions de crisi, advocant per una estratègia d'assignació que maximitzi la supervivència a l'alta hospitalària, així com el nombre d'anys de vida salvats -considerant que l'edat cronològica (en anys) no hauria de ser l'únic element a considerar en les estratègies de assignació-; 2) la importància que el triatge es basi en els principis de justícia distributiva -prioritzant el millor "cost/oportunitat" -, i de proporcionalitat -no ingressant a persones en què es preveu un benefici mínim (per exemple, en aquelles amb un pronòstic de vida limitat relacionat amb una malaltia avançada)-; i 3) la recomanació de realitzar el procés de presa de decisions de forma compartida entre l'equip -i sempre que sigui possible, amb el pacient i família-, mitjançant una comunicació respectuosa, transparent i en un context de confiança.

És remarcable destacar que tot aquest procés de consens, en el que participaren 21 societats científiques* de tot l’estat espanyol, 6 instituts / càtedres de bioètica / cures pal·liatives**, així com el altres 5 organitzacions***, es realitzà en menys de 48 hores – que resultaren realment molt intenses i encoratjadores-.  

I una darrera reflexió, per acabar: especialment en moments com l’actual, quan els estàndards previs i la medicina basada en l’evidència ens deixen a la intempèrie de la incertesa, resulta imprescindible generar xarxes de consens per desenvolupar noves estratègies basades en les estimacions epidemiològiques i nous protocols assistencials i d'adequació dels recursos. Però si ens focalitzem només en la ciència, probablement no trobarem totes les respostes necessàries per afrontar una crisi de salut pública com l’actual; ara més que mai, és imprescindible una profunda reflexió sobre els valors i l’ètica del nostre sistema i de les nostres decisions.  

Han participat en el consens i/o avalat el marc ètic (per ordre alfabètic):

* SOCIETATS CIENTÍFIQUES: Asociación Española de Enfermería en Cuidados Paliativos (AECPAL), Asociación Española de Planificación Compartida de la Atención (AEPCA), Associació Catalana d’Infermeria Pediàtrica (ACIP), Associació d'Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC), Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP), Societat Catalana d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor (SCARTD), Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia (SCGiG), Societat Catalana de Medicina d'Urgències i Emergències (SOCMUE), Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC), Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica (SOCMIC), Societat Catalano-balear de Cures Pal·liatives (SCBCP), Societat Catalanobalear de Medicina Interna (SCBMI), Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC), Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG), Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).

** INSTITUTS / CÀTEDRES d’ètica i cures pal·liatives: Càtedra de Bioètica Universitat de Vic-UCC, Càtedra de Cures Pal·liatives Universitat de Vic-UCC, Institut Borja de Bioètica Universitat Ramon Llull, Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés Universidad Europea.

*** ALTRES ORGANITZACIONS: Consell de Col·legis de Metges de Catalunya, Fundación por la Investigación, Docencia e Innovación en Seguridad del Paciente (FIDISP), Grup de Recerca en Cronicitat de la Catalunya Central (C3RG), Infermeres de Catalunya.

Jordi Amblàs. Geriatre, Director Adjunt Càtedra de Cures Pal·liatives UVic-UCC, Coordinador del Grup de Recerca de Cronicitat de la Catalunya Central (C3RG), Vicepresident de la SCGiG, Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic.

Montse Esquerda. Pediatra, Directora Institut Borja Bioètica-URL, CSMIJ Sant Joan de Deu Terres de Lleida.

Olga Rubio. Intensivista, Coordinadora del Grup de Treball de Bioètica de la SEMICYUC, Cap Clinic del Servei de Cures Intensives Fundació Althaia, Xarxa Hospitalària de Manresa.