divendres, 24 d’abril de 2020

La pesta de l’home és pensar que sap





El titular és una cita dels assaigs 
de Montaigne (1)
Una llarga fila de nens amb bata de ratlles blanques i blaves. Esperàvem el terròs de sucre amb quatre gotetes miraculoses. Segurament era cap a l’any 1960 i em refereixo a la vacunació de la pòlio. La primera pandèmia que recordo. Moltes criatures de la meva edat van quedar amb seqüeles motores. Molt més tard vaig atendre una pacient que era tres o quatre mesos més gran que jo. Va patir una forma molt greu de pòlio amb afectació de la musculatura respiratòria. Es va estar anys a l’hospital fins que va tornar a viure a casa seva i durant més de trenta anys va fer servir un pulmó d’acer. Em va passar molt a prop la pòlio. Després, el mes d’agost de 1971 es va produir una epidèmia de còlera que també va afectar Barcelona (2). El mes d’octubre vaig començar la carrera de Medicina a l’Hospital de Sant Pau. El Dr. Alcántara i el Dr. Foz, professors meus, ens van explicar fil per randa fins a quin punt vam ser prop de la tragèdia quan ells van atendre pacients amb còlera a l’Hospital del Mar (3). Després el VIH, el SARS i l’H1V1. 


En cap cas no vaig tenir consciència de risc personal. En el cas del VIH, es van estigmatitzar uns col·lectius de risc i ràpidament es va controlar la sang. Però el risc immediat era baix. Amb la COVID-19 les coses són una mica diferents. Clarament és una pandèmia, en el sentit més etimològic de la paraula: pan i demos, 'tot' i 'poble', és a dir que afecta tothom. 

No sé si les reflexions urgents són les més apropiades. Conscient que els fets, la tossuda realitat, poden canviar les coses d’un dia per l’altre, comparteixo tres idees que sorgeixen del confinament: la idea de vulnerabilitat, l’existència de límits i el paper del professionalisme.

La idea de vulnerabilitat

Cynthia Fleury explica molt bé de quina manera la malaltia ens mostra la nostra vulnerabilitat (4). Tenir cura d’una persona malalta és mirar de mitigar l’impacte de les restriccions que causa la malaltia i ajudar a reconstruir la seva posició en la nova situació. Tenir cura (acompanyar, evitar la sensació d’abandonament) és l’element clau en tot aquest procés. 

La primera sotragada de la pandèmia és que ens fa prendre consciència de la nostra vulnerabilitat. Ens pot afectar a tots. La identificació (estigmatització) de grups de risc tranquil·litza, però això no passa amb la COVID-19. No és infreqüent llegir que els morts són persones grans amb malalties cròniques. Aquestes frases tenen una doble lectura molt negativa. Si es moren els vells i les persones amb malalties cròniques és que ja els tocava. Però no hi ha morts diferents. Totes les morts tenen un tret comú, la irreversibilitat. I aquest missatge, a més, pot tenir una altra lectura perversa: si es moren els vells i els malalts a mi, que no soc ni una cosa ni l'altra, no em tocarà.

Joan Carles Mèlich, a La condició vulnerable (5), explica bé que la vulnerabilitat no és circumstancial, és estructural en la condició humana. Res no es pot preveure del tot. No podem fer front a la vulnerabilitat sense la cura dels altres, sense l'“hospitalitat dels altres”. Aquesta idea lliga amb la necessitat de proximitat per humanitzar, tal com explica molt bé Pere Casaldàliga. Encara que algú es pensi que només amb l’esforç personal se’n sortirà, s’equivoca. L'aïllament, a més a més, és una situació molt cruel que allunya. L’aïllament no permet acompanyar les persones d’una manera propera. Als hospitals estan prohibides les visites dels acompanyants. Que llarg que s'hi deu fer el temps! I la mort sense acompanyament és una cicatriu perpètua per als sobrevivents. L’aïllament és un tast de la soledat, un problema social i de salut que ara és invisible per a molts, però que tindrà un impacte imminent molt rellevant.

L’existència de límits

Josep Ramoneda, en un article recent al diari Ara (6), lliga perfectament la vulnerabilitat, la fragilitat i els límits. La idea de vulnerabilitat porta immediatament a la idea de límits. Ni es pot preveure tot, ni tot és possible. D’una dia per l’altre ens ha canviat la mobilitat, per exemple. Ara mateix em sembla que seria molt complicat haver d’anar a veure la meva filla a Eindhoven: 1.400 km de distància, només a catorze o quinze hores de cotxe. Fa dos mesos era possible. Ara no. També es fan evidents els límits dels dispositius assistencials. La capacitat dels hospitals, especialment quant a llits de crítics, es pot incrementar (més o menys), però té un límit. Els límits obliguen a triar. I triar, especialment quan parlem de persones malaltes, és molt dolorós. La manera d’organitzar-nos també té límits. Mai no tindrem organitzacions que ens ho garanteixin tot en qualsevol situació. Potser hem de pensar més en la preparació per mitigar els impactes de les crisis que no pas per resoldre-les totes, sempre.

Parlar dels límits ens ha de fer pensar en els límits més enllà del món sanitari. Ignacio Sánchez-Cuenca a La izquierda: fin de (un) ciclo (7), explica molt bé que el neoliberalisme –el poder econòmic per sobre del poder polític– ens fa viure en el “cosmopolitisme de l’aeroport”, com una bona metàfora de l’individualisme estandarditzat. Tot és possible a l’instant, amb molts contactes i poca interacció. No sé si és el llibre més apropiat per llegir en aquests moments, però sens dubte és un molt bon llibre. És obligatori pensar en els nostres límits. Res no hauria de ser igual després de tot aquest desastre. El debat és el paper del “jo” i del “nosaltres”.

El paper del professionalisme 

El confinament ha fet inevitable una activitat que procuro evitar tant com puc: endreçar papers vells. He trobat uns papers del Dr. Albert Oriol-Bosch (1934-2019) que va escriure al desembre de 1998. Com sempre, en els documents del Dr. Oriol-Bosch hi ha erudició, saviesa i pensament crític (un bé escàs, el pensament crític). El títol del document és Reflexions sobre el professionalisme (he estat incapaç de trobar-lo a la xarxa perquè l’adreça que tinc no porta a cap document). En definitiva, diu el Dr. Oriol-Bosch que el professional té credibilitat social perquè fa les coses bé. És garantia de qualitat. La relació dels professionals sanitaris amb les organitzacions burocràtiques ha diluït molts dels elements nuclears que defineixen les professions, especialment l’autonomia per organitzar-se la feina. La precarietat laboral, els salaris inapropiats i la sensació de proletarització de les professions són conseqüències d’aquesta irrupció de les organitzacions que fan d’intermediàries entre els professionals i la societat i, a la vegada, són molt reguladores. A banda de l’aplicació implacable de limitacions pressupostàries draconianes que han fet les organitzacions burocràtiques, especialment per a tot allò que es relaciona directament amb els serveis a les persones: els àmbits sanitari, social i escolar.

La crisi de la COVID-19 ha fet emergir dues característiques bàsiques de les professions: l’autoritat basada en l’expertesa i l’ètica del servei. Ara l’eina més potent per fer front a la crisi és l’autoritat dels professionals experts. Aquest fet és ben clar en la primera línia assistencial, però no tant a mesura que les decisions polítiques emmascaren les propostes tècniques. Però als hospitals és clar que l’autoritat és l’expertesa. De cop i volta desapareixen el Lean, l’estratègia o el right care. Ara toca decidir sobre persones, i qui ha de decidir és qui en sap.

En aquest context és remarcable la feina dels professionals en la dimensió de l’ètica de servei públic (8) amb el balanç entre els deures professionals, els valors de la societat i les necessitats organitzatives. L’expertesa i l'actitud ètica dels professionals són elements clau per al control de la pandèmia. En començar la crisi, la direcció de l’Hospital Clínic va demanar deu metges o metgesses voluntaris per reforçar les unitats i se n’hi van presentar cinquanta. I, a més, hi ha molta generositat de molta gent que fa funcionar l’hospital.

El que no s’atura és el “mercat”. Es comencen a detectar indicis d’especulació en la comercialització de material sanitari (9). En aquest context, un dels interrogants és veure què passarà quan tornem a la “normalitat”. Una altra vegada haurem de fer front a situacions complexes o enrevessades (wicked problems) en les quals l’expertesa sola no té totes les solucions i el pes de les organitzacions burocràtiques farà que aquestes tornin a agafar el comandament de la situació. Éditions Gallimard edita cada dia uns opuscles gratuïts (10) amb reflexions més o menys relacionades amb la pandèmia. Cinthya Fleury ha escrit Répétition générale i fa un parell de preguntes: haurem pres consciència que els uns sense els altres no som res? El jo sense el comú no és res: solidaritat, serveis públics, Estat de dret amb preocupació social, per exemple. La segona pregunta és: transformarem la nostra manera de viure? Fleury alerta sobre el risc d’adormir-nos després de la crisi.

És un risc sortir de la crisi amb la major part de la societat indemne o amb poques cicatrius, però amb més desigualtats socials. I, sobretot, sense aprendre les lliçons de la COVID. Potser Montaigne tenia tota la raó quan deia que “la pitjor pesta de l’home és pensar que sap”.


Bibliografia

1. Michel de Montaigne. Assaigs. Llibre segon. Barcelona. Proa. 2007. Capítol XII “Apologia de Ramon Sibiuda” p. 254 (traducció de Vicent Alonso).
2. Carrasco Asenjo M y Jimeno Maestro J. La epidemia de cólera de 1971. Negar la realidad. Rev Adm Sanit. 2006;4(4):583-97.
3. El tractament mediàtic d'un brot de còlera sota la dictadura. ApSalut. Accés el 21 de març de 2020.
4. Fleury, Cynthia. Le soin est un humanisme. París. Tracts Gallimard. 2019.
5. Mèlich, Joan Carles. La condició vulnerable. Barcelona. ATMARCADIA, SL. 2018.
6. Josep Ramoneda. La vulnerabilitat i la consciència dels límits. El confinament com a metàfora de la realitat. ARA, 21 de març de 2020.
7. Ignacio Sánchez-Cuenca. La izquierda: fin de (un) ciclo. Madrid. Los libros de la catarata. 2019.
8. Lawton A. Public service ethics in a changing world. Futures. 2005;37:231-43.
9. Celeste López (Madrid), Salvador Enguix (València). La especulación en el mercado bloquea la llegada de material sanitario a España. La Vanguardia, 24 de març de 2020.
10. Tracts de crise. Éditions Gallimard. Accés el 21 de març de 2020.




Joan Escarrabill
Pneumòleg. Director de Crònics. Hospital Clínic de Barcelona

Cap comentari:

Publica un comentari