Proximitat versus Qualitat

La proximitat dels serveis sanitaris és un valor molt preuat i molt defensat, no en va han proliferat hospitals comarcals per tot el país com un instrument essencial per a l'equilibri territorial. Els organismes locals i les petites comunitats així ho han entès, i s'han tirat al coll del Conseller que s'ha atrevit a insinuar que potser seria convenient tancar algun servei de baix rendiment. Sembla, doncs, generalment admès, que la proximitat dels serveis és un valor que afavoreix l'accessibilitat de les poblacions disperses i millora l'equitat del sistema. Malgrat això, a ningú se li escapa que, massa sovint, és difícil mantenir la qualitat de certs serveis lluny dels centres de referència.

Aquesta reflexió m'ha vingut al cap després de llegir una nova entrega de Michael Porter i Thomas Lee "Why strategy matters now" al New England Journal of Medicine. Em diran, amb raó, que aquesta font és un pèl forçada per al dilema que he plantejat, sobretot perquè, per sort, els problemes del nostre sistema sanitari estan molt lluny dels del sistema nordamericà, però, en canvi, els he de dir que, després de tornar-la a llegir, m'ha semblat que la recepta dels dos autors de Harvard ens pot ser útil per oferir elements racionals a la controvèrsia al voltant de la proximitat que sempre se'ns presenta massa polititzada.

Vegem a continuació les 6 propostes estratègiques porterianes ajustades a les nostres preocupacions:

1. L'objectiu principal de qualsevol estratègia ha de ser el valor que aporta 

Per posar un parell d'exemples, en una estratègia de cronicitat, el treball comunitari és un valor per ell mateix, en canvi, per al codi infart, l'eficàcia de l'actuació clínica és l'eix traçador, i per això el planificador ha de saber equilibrar la dispersió dels serveis amb l'excel·lència dels resultats.

2. Els organigrames s'han de refer d'acord amb les necessitats dels pacients i dels processos

Cal abandonar els actuals organigrames basats en òrgans, sistemes i nivells assistencials per migrar cap a equips multidisciplinars que s'organitzin en funció de les necessitats dels pacients, que es responsabilitzin de manera global dels processos clínics i que rendeixin comptes en funció del valor obtingut (recordin que el valor porterià és la relació entre resultats clínics i costos).

3. La cartera de serveis s'ha d'ajustar a les capacitats de l'organització

Per poder complir l'objectiu principal, els hospitals han d'identificar els serveis en els quals són capaços d'aportar valor, declinant mantenir una oferta que no correspon a les seves possibilitats reals ni als resultats desitjats. Aquest ajustament val tant per a les ancestrals dificultats dels hospitals comarcals de retenir talent, com per als centres de nivell mitjà que enfoquen el terciarisme com un signe d'identitat, lluny de tota racionalitat.

4. Les unitats de gestió clínica s'han d'orientar a l'efectivitat clínica

Els equips multidisciplinars han d'evolucionar cap a unitats "integrades" de gestió clínica quan tinguin la capacitat d'abordar un nombre suficients de pacients i els resultats obtinguts siguin prou bons. En aquesta situació cal dotar les unitats dels recursos imprescindibles, i fins i tot de models de finançament basats en càpita ajustada o en objectius, segons sigui el cas.

5. Les sinèrgies poden solventar molts dels problemes actuals

Per superar els problemes d'excessos de capacitat instal·lada, de duplicitats, o bé de les ganes d'actuar per damunt de les possibilitats reals, les organitzacions han de tenir la visió de generar sinèrgies que permetin solventar aquests desequilibris. Concentrar serveis en un punt o compartir equips professionals són dues estratègies que, quan s'han plantejat amb rigor, han obtingut bons resultats.

6. Els hospitals referents han d'elaborar més estratègies mirant al territori

Cal aprofundir més l'actual estratègia d'obrir els hospitals referents al territori, amb tota mena d'acords amb hospitals de jerarquies inferiors. De la mateixa manera que no és bo que els hospitals comarcals practiquin terciarisme, tampoc és raonable que els centres referents dediquin les seves costoses estructures a resoldre casuística pròpia de centres comunitaris.

Seria recomanable que aprofitéssim les lliçons de Michael Porter i Thomas Lee per superar el dilema de la proximitat versus la qualitat, generant més debat professional i social sobre el valor dels serveis sanitaris, ja que de res ens serveix tenir unes urgències a cada cantonada si no les podem nodrir, tots els dies de la setmana i totes les hores del dia (i de la nit), de professionals qualificats.

Jordi Varela
Editor