La visió en tub

Quan tenim un problema de col·lapse, per exemple, als nostres serveis d’urgències hospitalaris, la solució s’acostuma a buscar només dins de casa, facilitant l’ingrés de pacients incrementant capacitat (obrir llits), o bé millorant el drenatge de sortida disminuint les altes precoces (hospitalització a domicili, unitats de mitja estada...). Aquest és un esquema reduccionista a l’hora d’abordar el problema. Hi ha molts factors que influeixen i la veritat és que la solució dels problemes no són fàcils.

Ja fa uns anys, l’any 1989, Nigel Mathers i Paul Hodgkin van escriure un article en forma de conte (The Gatekeeper and the Wizard: a fairy tale; British Medical Journal 1989; 298: 172-174). En aquest conte explicaven el paper que juguen l'atenció primària de salut o primer nivell assistencial i l'atenció hospitalària (no m’agrada parlar d’atenció especialitzada, perquè l’atenció primària també està especialitzada). Aquesta metàfora clàssica, que aconsello llegir, col·loca a dos dels nivells assistencials complementant-se, ja que els primers són molt bons atenent la normalitat i fent la funció de “porter” del sistema sanitari, i els segons gestionen de forma poc eficient la no patologia per la necessitat de fer moltes proves i arribar a l’última “conseqüència”, però són els millors quan algú està malalt de debò.

Com comentava, l’atenció primària s’ha especialitzat. Ara l’atenció primària és capaç, no només de gestionar la normalitat, sinó també síndromes i estats mòrbids prevalents que no requereixen alta tecnologia. Tornant al primer paràgraf, si analitzem el perfil del malalt que majoritàriament consulta un servei d’urgències hospitalari general, ens trobem amb una gran proporció de malalts amb perfil mèdic que el motiu de consulta són descompensacions d’insuficiència cardíaca i MPOC, i en general malalts crònics complexes. 

Amb una mirada més ample, una de les possibles solucions a les nostres urgències hospitalàries és destinar part dels recursos utilitzats per incrementar l’activitat i resoldre localment els problemes a l’àmbit hospitalari, a incentivar que a l’atenció primària millori la gestió d’aquestes síndromes tan prevalents, amb programes territorials i amb perfils transversals, amb el ciutadà al centre del sistema, i d’aquesta manera poder facilitar que a l’hospital arribi només el que ha d’arribar.

En aquest sentit, Mark J Harrison i col·laboradors, van analitzar l’efecte del pagament a l’atenció primària del National Health Service anglès per millorar la gestió ambulatòria de determinats processos en la utilització dels serveis d’urgències hospitalaris. L’anàlisi va mostrar que la introducció d'un major sistema d'incentius per a l'atenció primària es va associar amb una disminució dels ingressos urgents per als processos incentivats en comparació amb els que no van ser incentivats.

Lectura recomanada

Quality of Primary Care in England with the Introduction of Pay for Performance. N Engl J Med 2007; 357:181-190.