dimecres, 25 de febrer de 2015

Fràgil, esquerdat o trencat?








El concepte de fragilitat ha sigut històricament molt debatut entre qui s'ocupa de la salut de les persones grans, amb diferències entre mirada epidemiològica i clínica.

Fràgil

Pels geriatres, tant del nostre país com dels EUA, els fràgils han sigut per molt de temps persones amb múltiples problemes de salut i sovint amb una discapacitat ja avançada, com aquelles que es poden trobar en els hospitals o en les residències. La revolució epidemiològica instaurada per Linda Fried, geriatre i epidemiòloga de les més destacades, que ja vaig citar en el post "Thinking differently en l'envelliment saludable", va canviar el paradigma a principis dels anys 2000.

Traduït amb llenguatge planer, indicava com "fràgil" alguna cosa amb risc de trencar-se, i no que ja està "trencada", com en el cas de les persones amb discapacitat avançada que mencionàvem. Així que una persona fràgil, segons aquesta visió, és una persona en aparent bona salut, i encara sense discapacitat, que té una reducció de les reserves fisiològiques de diferents òrgans i sistemes que la fa particularment susceptible a davallar cap a la discapacitat en cas d'insults de diferent naturalesa (clínica, com una malaltia, o social, com una viudetat, etc). La detecció de fragilitat, en aquest sentit, es basa principalment en mesures de rendiment físic o cognitiu, amb un clar objectiu de prevenció, ja que està demostrat que la fragilitat és reversible i intervencions focalitzades (exercici físic, nutrició, valoració geriàtrica integral) poden prevenir la discapacitat.

Esquerdat

Des del primer moment, però, diferents veus de la recerca epidemiològica i clínica han intentat compatibilitzar les visions de la fragilitat, la de la gerra de vidre intacte però molt delicada, amb la de la gerra que ja es va trencant, com un contínuum o un "espectre de la fragilitat", amb diferents matisos des de la prediscapacitat fins a la discapacitat més avançada (Whitson HE et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007) o com dues cares de la mateixa moneda (Cesari M et al, Age and Ageing 2013). Dues revisions recents al Lancet (firmades per Clegg A al 2013 i per l'espanyol Rodríguez-Mañas, aquest mateix mes) tornen a posar en valor el concepte de fragilitat clínica, podríem dir de la gerra esquerdada. En la pràctica, diuen, la fragilitat té gran valor ja que indica un estat de major reversibilitat respecte a la discapacitat en persones amb relativa bona salut, per un costat, i, en canvi, en pacients d'edat avançada té més poder predictiu respecte les malalties cròniques (inclosa la predicció de la mortalitat).

I que es va trencant

Però la detecció clínica de la fragilitat, que es basa substancialment en apreciar una acumulació de dèficit preclínics i clínics i d'aspectes de discapacitat mitjançant una valoració integral (model de Rockwood) quin sentit té? En altres paraules, en què ens pot ajudar en el dia a dia? De fet encara no hi ha una definició operativa unívoca de fragilitat ni tampoc massa evidència sobre intervencions en pacients fràgils en el entorn clínic. En una publicació recent del European Journal of Geriatric Medicine, en la qual he tingut la sort de participar com coautor, l'amic Jordi Amblàs, geriatre del Hospital de la Santa Creu de Vic, proposa aplicar el concepte de fragilitat fins i tot en el maneig de la fase de final de vida.

Concretament, proposa que: 1) la fragilitat, reflectida pels dèficits acumulats en la valoració geriàtrica integral, juntament amb 2) la gravetat de la patologia principal i 3) la progressió típica de la mateixa (malaltia oncològica vs malaltia crònica mèdica vs demència) constitueixin els pilars del diagnòstic de situació del pacient al final de la vida; i que la presa de decisions es basi sobre 1) aquest diagnòstic de situació combinat amb 2) les preferències i necessitats del pacient, en un marc de presa de decisions compartides. Caldrà avaluar, en estudi futurs, l’impacte pràctic d’aquest tipus d’abordatge.

En resum, des d'un punt de vista semàntic el que dóna sentit a aquest continuum de la fragilitat és la expressió del risc de ràpida evolució cap a un empitjorament. I sobretot, com veiem, el concepte de fragilitat adquireix un sentit del tot pràctic com a base d'intervencions en persones grans, siguin aquestes dirigides a manegar amb cura una gerra delicada, a preservar-ne una esquerdada o a tenir junts els vidres d'una tercera que ja es trenca, però que encara està mullada d'història i de vida viscuda.