dilluns, 13 d’abril de 2015

Estalviar sang: estratègies per trencar resistències








L'evidència és clara: evitar transfusions innecessàries salva vides i genera estalvis amb criteri clínic. La revista Nature es fa ressò d'aquest aforisme en un article que recull la recerca que ve insistint que de sang la justa i necessària (veure també en aquest blog: "Sang quanta menys millor"). Aquesta qüestió de la sang és ben curiosa, i contradictòria. No en va, per a les nacions modernes, poder disposar d'un sistema de donació voluntària és motiu d'orgull. Molta gent hi creu i, quan hi ha un desastre, la primera reacció de molts ciutadans és anar a fer cua per donar sang. I val a dir que l'evidència va a favor de la intuïció popular: les transfusions funcionen millor per als accidentats amb hemorràgies importants i per als pacients més complexos, però en canvi poden ser pernicioses per als pacients amb problemes més lleus.

Transfusió = trasplantament?

Els hematies transfosos tenen dos problemes, el primer és que en el procés d'emmagatzament perden flexibilitat, i això els pot fer reduir efectivitat en el transport d'oxigen, i el segon és que en realitat són cèl·lules alienes que contenen antígens (més enllà dels ABO i Rh) que desperten reaccions immunològiques d'intensitats diverses. Sobre aquestes qüestions fisiopatològiques no hi ha encara prou recerca, però molts creuen que en aquests dos punts es troba l'origen dels problemes transfusionals.

Per què ara es dubta de les transfusions (i abans no)?

Les tranfusions ocupen un lloc en l'imaginari popular i en plena guerra (tant la civil espanyola com després la mundial), que és quan es va aconseguir industrialitzar el procés tranfusional, el clima no estava per fer assaigs clínics. Això s'entén, però la pregunta és, com és que fins al 1999 (més de mig segle després de l'acabament de la segona guerra mundial) no apareix el primer assaig clínic que qüestiona l'efectivitat de les transfusions? I la resposta, lluny de ser científica, es mou en el món del treball clínic, degut a que els pacients transfosos pateixen problemes aguts d'evolució incerta o bé patologies de base (com càncer) de mal pronòstic i, per tant, si en el procés apareixen complicacions, o fins i tot la mort, és impossible saber en quin grau la introducció d'hematies aliens ha contribuït al desenllaç.

El cap pensa una cosa i el cor en fa un altre

Se sap que avui la majoria de metges prescriptors coneixen l'evidència i són conscients que cal ser restrictius en les indicacions de les transfusions, però la realitat clínica que explica l'article de Nature és una altra, si no vegin dos exemples: a) una auditoria britànica de 2011 feta sobre més de 9.000 transfusions va determinar que la meitat d'elles eren potencialment evitables, b) en dues UCI de Johns Hopkins Hospital, malgrat que la gran majoria dels metges van assegurar que coneixien el dintell transfussional, una revisió d'històries clíniques va desvetllar que entre el 84% i el 92% dels pacients transfosos ho havien estat amb nivells d'hemoglobina superiors als admesos pels propis metges.

L'estratègia de Stanford Hospital per estalviar sang

A Stanford, quan un metge prescriu una transfusió, el sistema, de manera automàtica, comprova els nivells d'hemoglobina del pacient, i si estan per sobre del llindar transfusional, en pantalla apareix un escrit que, amablement, recorda al metge el que diu la guia sobre el tema i li demana que justifiqui la seva decisió. Com veuen en el gràfic, s'ha observat que aquesta acció ha estalviat un 24% de transfusions, se suposa que innecessàries, amb una repercussió directa d'un estalvi d'1,6 milions de dòlars, a més d'una reducció notable en l'ocupació de llits i una baixada de la mortalitat dels pacients transfosos, des del 5,5% al 3,3%.

Patient Blood Management (PBM): una estratègia global per transfondre apropiadament

Els projectes PBM (veure en aquest mateix blog: "Estalvi de sang: més qualitat, menys morbimortalitat, menys costos") elaboren estratègies que van més enllà de la de Stanford, ja que no només abasten el llindar transfusional, sinó que apliquen pautes per optimitzar el volum d'hematies abans de certes operacions quirúrgiques programades, a més de garantir tècniques per reduir hemorràgies durant les intervencions. PBM està considerat avui un projecte "Triple Aim," degut a que millora la vivència dels malalts, millora resultats clínics i redueix costos.


Jordi Varela
Editor