dilluns, 27 d’abril de 2015

Gestió clínica moderna: els fonaments






 
A les darreres dècades, la gestió clínica ha tingut un parell de disrupcions conceptuals que han anat generant interès per l'acte assistencial com objecte d'estudi. La primera d'elles va ser quan, a principis dels 90, Muir Gray, David Sackett i un grup d'epidemiòlegs britànics van baixar l'epidemiologia clínica ds de l'acadèmia a la consulta i van desenvolupar la medicina basada en l'evidència; i la segona va sorgir quan els governs i els professionals sanitaris van ser coneixedors de la capacitat de fer mal que es derivava del treball clínic. L'informe "To err is human" del Institute of Medicine de finals de 1999 va donar el tret de sortida dels programes de seguretat de pacients. Ara, a la segona dècada del segle XXI, a partir d'aquells fonaments (evidència + seguretat), tot l'interès està posat a saber quin valor aporta la pràctica clínica a la salut de les persones.

Les bases conceptuals de la gestió clínica moderna


Els tres pilars de Michael Porter. El veterà professor de Harvard, expert en competitivitat empresarial, va tenir un contacte amb el sistema sanitari i, a partir de les seves pròpies observacions, va escriure un llibre que venia a dir: "Els veig obsessionats per l'eficàcia dels seus actes i en canvi poc centrats per l'efectivitat que es deriva d'ells." De manera sintètica, l'aportació porteriana a la gestió clínica es resumeix en els seus tres pilars: a) definir objectius de salut que siguin valuosos per a cada pacient, b) saber com mesurar el valor salut que s'aporta amb cada activitat clínica, i c) reordenar els serveis assistencials en funció de les necessitats del procés de cada malaltia.

La lluita contra el malbaratament clínic de Shannon Brownlee. A partir del llibre "Overtreated", l'autora es fa afiliar a Lown Institute des d'on va començar el moviment Right Care Alliance. En aquest panell conceptual, la posició de Brownlee, reconeguda periodista científica, és el d'aportar reflexió sobre l'impacte social d'una pràctica clínica que no acaba de centrar-se en el valor salut. Right Care Alliance és el moviment cristal·litzador del debat professional i social sobre tots els aspectes controvertits de la gestió clínica actual: sobrediagnòstic, decisió clínica compartida, transparència de la recerca, aparició de noves malalties sota la pressió del consumisme, tecnificació inapropiada del final de vida, etc.

L'impuls dels professionals per fer les coses millor segons Donald Berwick. Pediatre de professió, Berwick, ha exercit diversos càrrecs públics a EUA i va crear el Institute for Healthcare Improvement (IHI) des d'on va llençar un instrument tan senzill com útil, el Triple Aim, un triangle per mesurar si un projecte de millora clínica està equilibrat, d'acord amb un test bàsic: a) s'espera que el nou projecte millori l'efectivitat clínica? b) serà bo també per a l'experiència del pacient? c) serà eficient? Avui hi ha munts de projectes liderats per professionals de la clínica que són Triple Aim, i que estan aportant molta qualitat als sistemes sanitaris.

Els canvis organitzatius que proposa Richard Bohmer. Metge i professor de Harvard, Bohmer és un autor que elabora criteris per executar la gestió clínica moderna, i la qüestió que respon en el seu llibre és la que està a la ment de tots els gestors clínics: "Tot això com ho farem?" La recepta bohmeriana es concreta en tres punts: a) aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques, b) abordar els processos complexos amb mecanismes de prova-error, i c) aprendre de l'activitat diària.

De vegades, quan les coses costen tant, o quan defallim, és saludable donar-se un passeig pels fonaments, per prendre's un respir abans de tornar-hi. I per això aquest post.


Jordi Varela
Editor