Públic o privat? La gestió importa!

Pere Vallribera

President de la Societat Catalana de Gestió Sanitària

Sant Joan de Déu

Si els models de gestió dels hospitals incideixen en l'eficiència, per què anem en direcció contrària als models europeus de referència?

Si, en l’àmbit de les polítiques de salut, hi ha un debat amb menys criteri tècnic i objectiu i amb més “pseudopolítica”, interessos ocults i testosterona, aquest és el de la titularitat pública o privada dels centres que presten atenció pública a Catalunya i Espanya. La Societat Catalana de Gestió Sanitària té la determinació d’aportar criteri, objectivitat i academicisme als models de titularitat, gestió i organització dels centres d’utilització pública. I aquí apareix el primer concepte clau, el d’utilització pública: el que és transcendent al nostre país és que sigui un dels que té el privilegi –en termes comparatius amb una bona part del món– d’haver-se dotat d’una sanitat universal i (majoritàriament) equitativa. I aquest concepte del que és legítimament públic, que és el dret dels ciutadans a tenir cobertura pública de les seves necessitats de salut, ha estat i està pervertit pels interessos dels uns i els altres respecte a qui i com es presta aquest servei, en quines condicions laborals i qui té el control polític dels òrgans de govern i del nomenament dels directius dels hospitals i altres centres de salut.

En la línia d’aquest objectiu, la jornada anual La Gestió Importa de la SCGS va reunir experts i acadèmics per parlar dels models de gestió dels hospitals d’utilització pública a Europa, Espanya i Catalunya. Les contundents i evidents conclusions de la jornada pel que fa al diagnòstic de la situació, coincidents en molts aspectes amb les dels més potents estudis sobre l’impacte de la gestió als hospitals (Management in Healthcare: Why good practice really matters, de la London School of Economics and Political Science), van contrastar amb el pessimisme col·lectiu a l’hora de preveure solucions...

En un extraordinari repàs de quins són els models i titularitats dels hospitals a Europa (Models jurídics i de gestió dels hospitals a Europa. Ampliant el gap?), Joan Barrubés (Antares/ESADE) concloïa que l'Europa en què ens hem d’emmirallar, el Regne Unit, França, Alemanya, Holanda, els països nòrdics... ha dotat els seus hospitals –incloent-hi els centres de titularitat pública– de personalitat jurídica, òrgans de govern potents i professionalitzats, desfuncionarització dels professionals i un grau elevat d’autonomia de gestió (òbviament, amb decisions de política sanitària pública condicionades per l’autoritat).

Malauradament, a Espanya i Catalunya, els darrers 10 o 15 anys ens hem comportat de la forma contrària: a partir de 2010, la crisi econòmica ha accelerat la involució en l’autonomia de gestió dels pocs centres d'Espanya i els molts de Catalunya que en tenien. Lluny de flexibilitzar, adaptar, optimitzar i dotar d’autonomia i bon govern –i, en definitiva, millorar l'eficiència i efectivitat dels nostres hospitals–, l’autoritat s’ha entossudit a incrementar els controls, les normes, les rigideses i la politització... Si hi ha qui busca “els àngels de l'eficiència com a imperatiu moral” en l’ús dels recursos públics, aquí s’han prioritzat, en paraules de Barrubés, “els dimonis del control i la supervisió directa”, la burocratització i la politització de les nostres entitats. 

Per reforçar la tesi del que cal fer als hospitals, José Martín, de l'Escola Andalusa de Salut Pública/Universitats de Granada i Cadis, gens sospitós de ser un neoliberal privatitzador, mostrava els contundents resultats dels seus estudis comparatius dels hospitals de l’Estat espanyol (Evaluación de la eficiencia técnica de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud 2010-2012): totes les fórmules d'hospitals amb autonomia de gestió, tant privades com públiques (consorcis, empreses públiques, fundacions públiques...) demostren una eficiència significativament superior en la gestió directa pública (sense personalitat jurídica, amb dependència directa de l’Administració i personal estatutari). Els valors es mouen des d'un 8,4% de més eficiència de les fórmules públiques amb autonomia fins al 13,6% de més eficiència de les fórmules de titularitat privada...

Per acostar-nos a la dimensió del que poden representar aquestes xifres, fem un exercici aproximatiu: el 10% de la despesa hospitalària pública de tots els centres de gestió directa a Espanya, és a dir, la quantitat que es podria estalviar si aquests assolissin el nivell d’eficiència que obtenen les altres fórmules, se situa al voltant de 2.000 a 2.500 milions d’euros, quantitat que, amb la mateixa despesa sanitària, es podria destinar a polítiques públiques de salut, reforç de l’atenció primària i millores de les condicions laborals dels professionals o de les infraestructures i la tecnologia hospitalària, per posar alguns exemples.

Catalunya, que ha estat fins fa poc una excepció dins l’Estat espanyol en el mapa dels models de gestió dels hospitals d’utilització pública, s’ha afegit, malauradament, a aquesta involució en els models. Allà on la línia era el desenvolupament de fórmules públiques amb autonomia de gestió (consorcis i empreses públiques, que suposen aproximadament un terç de la xarxa hospitalària), hem contemplat els darrers anys com, de manera progressiva però contundent, aquests han estat guiats pels mateixos criteris, instruccions i condicionants que els centres de gestió directa (ICS). El panorama a la resta de l’Estat espanyol és, potser, encara més pessimista: les minoritàries fórmules alternatives a la gestió directa pública estan desapareixent i quedant només com petits reductes a extingir “políticament”, tal com demostra l'extraordinària (per poc freqüent i poc justificable) decisió del govern valencià de revertir una de les concessions administratives (fet òbviament legal), tot i reconèixer que els seus resultats han estat clarament millors que els de la xarxa de gestió pública directa, tal com es reflecteix als informes de la sindicatura de comptes valenciana.

La tesi de la Societat Catalana de Gestió Sanitària és que el que influeix en l'eficiència i els resultats dels centres és el model de gestió, l’autonomia de govern, de gestió i d’organització dels hospitals, i no la titularitat, que el que fa és condicionar tot l’anterior. Com s’havia demostrat a bastament a Catalunya abans de l'evident involució, les fórmules de titularitat pública amb autonomia de govern i gestió poden ser tan eficients com les de titularitat privada. Només una veritable aliança entre gestors, gestors clínics i professionals, veritables beneficiats de la millora de la gestió i organització dels centres, podria fer canviar aquesta errònia direcció.

La meva aportació a aquest debat acaba amb una pregunta que per a molts de nosaltres no té resposta: si en tots els països desenvolupats europeus, l'evidència tècnica i els resultats avalen la direcció que cal prendre per contribuir a un sistema sanitari més eficient i, consegüentment, més efectiu i equitatiu... per què a casa nostra anem en la direcció contrària?