Implementar qualitat: cintura i cultura

Estan incrementant les publicacions sobre com implementar els canvis organitzatius i de pràctica clínica que es detecten necessaris en les institucions per a la millora de la qualitat (1) (2). Articles, de vegades controvertits, que discuteixen les claus de l'èxit. I costa, des de fora, saber on és el rellevant. Quins són els punts comuns útils que en el nostre sistema semblen entreveure's:

1- Només des de la pròpia experiència es pot avançar. Com quan cuines. Pots tenir la recepta, però sobre la marxa vas retocant-la i segons com et queda el plat final quan el tornes a fer la tornes a remodelar. Ja Bohmer ho va deixar clar: només des de la pròpia institució poden vostès tenir èxits (3). Els projectes d'altres ens poden assenyalar les accions principals, però no els detalls que només funcionaran quan es desenvolupin en el propi context local (en aquest cas acostuma a servir el lema de "menys és més").

2- Els professionals assistencials han d'en-tendre la importància d'augmentar el valor de l'atenció que ofereixen. Majoritàriament accep-ten que la qualitat és el seu principal objectiu, però no disposen enca-ra d'instruments vàlids i àgils que permetin me-surar-la en el seu dia a dia. I no han entrat en-cara en la comprensió de la importància que tindran els pacients en l'avaluació de la seva pràctica (4).

3- L'èxit no depèn tant dels recursos com de la cultura del professional de creure en la possibilitat del canvi. Veiem publicats projectes amb una quantitat de recursos tremenda i veiem altres que avancen sent minimalistes (5) (6). Per anar canviant aquesta cultura el professional ha de sentir-se protagonista i amb capacitat de maniobra i de decisió sobre els canvis que detecta com a necessaris. Això comporta implicació professional i reestructuracions importants en l'organització i governança de les nostres institucions.

4- Les direccions han d'estar convençudes de la importància de la qualitat de l'atenció que presten i de saber utilitzar millor els recursos que hi destinen. I han de recolzar-la. Aquí tenim el handicap que encara ningú ens avalua per això. Acadèmicament s'està avançant però estem lluny de que els dos actors principals, el comprador de serveis i el pacient, puguin avaluar i prendre decisions d'aquesta altra manera.

5- Els projectes de millora han d'incorporar una avaluació formativa contínua sobre la marxa, com la de la metodologia PDSA, on en curts períodes de temps se segueixen els canvis que es van implementant i, segons els resultats, es reformula el canvi de nou. Actualment resulta difícil per a un centre adaptar el seu sistema d'informació de manera que faciliti aquesta monitorització.

6- Disponibilitat de temps i mètode dels líders i decisors. Els canvis requereixen mètode i temps per analitzar quin canvi és prioritari, per dissenyar com fer-ho, per donar-li suport i desbloquejar les barreres conforme es va desenvolupant, per analitzar els resultats, per donar feedback als professionals... Amb un dia a dia ple de l'immediat i amb actuacions improvisades de resposta, resulta complicat, sinó impossible, fer-ho.

7- Transparentar i publicar les experiències. Tenim encara cert temor de publicar i compartir les experiències de millora contínua, com si no fos prou "científic". En aquesta matèria l'èxit no és tant mostrar el "resultat final reeixit" del projecte de millora, sinó mostrar el "camí de l'assaig error" i com hem anat aprenent d'ell per anar millorant la pràctica.

Com a conclusió:
-Els projectes de millora no es poden desenvolupar en els despatxos sinó a la sorres movedisses i en els pantans de la realitat.
-Les millores no són com la introducció d'una nova tecnologia o un fàrmac, sinó que requereixen cintura (organitzativa) i cultura (professional).
-Els bons professionals són els que pretenen aprendre, no els que en saben.
-Estem iniciant un nou camí, interessant perquè ens porta a donar més valor a la pràctica i perquè ens brinda l'oportunitat de rellançament del lideratge profes-sional.
Avancem!

Bibliografia

(1) Lilford RJ. Implementation science at the crossroads. BMJ Qual Saf 2018; 27: 331–332.

(2) Royal College of Physicians. Delivering the future hospital. London, 2017.

(3) Bohmer R. Fixing Health Care on the Front Lines. Harvard Busines Review 2010; 88: 62-69. 

(4) Miller T. Buzz Survey Report. Addressing the Problems of Quality Measurement. NEJM Catalyst, December 10, 2018.

(5) Marshall M, de Silva D, Cruickshank L, et al. What we know about designing an effective improvement intervention (but too often fail to put into practice). BMJ Qual Saf 2017; 26: 578–582.

(6) Combes G,  Allen K, Sein K , et al. Implementation Science (2015) 10:148.