Del Triple Aim al Quadruple Aim

Els adeptes al Blog Avenços en Gestió Clínica estaran familiaritzats amb el terme Triple Aim encunyat per Donald Berwick del Institute for Healthcare Improvement dels EUA¹, que reconeix aquells projectes clínics que arriben simultáneaments el triple objectiu de:

1. Millorar l'experiència dels pacients (satisfacció i qualitat)
2. Millorar els resultats clínics en la població
3. Reduir costos per càpita de l'atenció sanitària

Podem augmentar la qualitat a costa d'incrementar el cost, o bé reduir costos a costa de la qualitat de l'atenció als pacients o a costa dels resultats clínics. Però segons Berwick, únicament concentrant-nos en assolir de manera equilibrada els objectius en les tres dimensions de forma simultània podem millorar l'atenció sanitària d'una població. El concepte resulta atractiu però és més fàcil d'entendre que d'implementar.

Recentment han aparegut veus crítiques que afirmen que el Triple Aim es queda "coix" i hauria de contemplar, si m'ho permeten, "una quarta pota" o objectiu: la satisfacció dels professionals sanitaris.

Thomas Bodenheimer i Christine Sinsky del Departament de Medicina Familiar i Comunitària de la UCSF (University of California San Francisco) afirmen en un recent article que el creixent burnout entre els professionals sanitaris que afecta el 46% dels metges nord-americans posa en perill el Triple Aim².
 

La síndrome de burnout professional es caracteritza per un estat d'esgotament físic, emocional i mental en professionals que afronten situacions emocionalment demandants amb recursos insuficients per períodes perllongats obtenint escassos o nuls resultats i que condueixen a una actitud "cínica" o distant enfront del treball ( despersonalització), i una sensació d'ineficàcia i de no fer adequadament les tasques.

Bodenheimer i Sinsky assenyalen que les expectatives dels pacients i de la societat en general respecte a l'atenció sanitària són cada dia majors i en canvi la realitat dels professionals sanitaris, cada dia més estressant, incideix negativament en la seva capacitat per assolir el Triple Aim. La insatisfacció dels professionals s'associa amb una disminució de la satisfacció dels pacients amb l'atenció rebuda i contribueix a l'ús excessiu de proves diagnòstiques i de medicació innecessària que pot resultar en pitjors resultats en salut i increments dels costos.

Per fer front a la bretxa entre expectatives de la societat i la capacitat dels professionals per assolir els tres objectius del Triple Aim cal afegir un quart objectiu i convertir-lo en un Quadruple Aim. Aquest quart objectiu consisteix a promoure el benestar emocional i millorar l'entorn laboral i la capacitat de resiliència dels professionals.

Un cop més la Clínica Mayo de Rochester, Minesotta ha estat pionera en la investigació i la innovació en aquest camp i ja el 2007 va crear el seu Program for physicianWell-being. Liderat pel Departament de Medicina, Psiquiatria i Psicologia, el seu objectiu principal és promoure la investigació sobre l'espectre de factors personals, professionals i organitzacionals que influeixen en el benestar, la satisfacció i la productivitat dels professionals. Han creat fins i tot una eina interactiva per mesurar el benestar dels seus metges, el Mayo Clinic Physician Well-Being Index (MPBI)². En la següent presentació, poden veure breument en què consisteix aquesta eina i la seva validació per part de més de 7.000 metges americans:

El Programa també realitza assajos clínics per avaluar les seves intervencions. Així un assaig clínic controlat i aleatoritzat realitzat en un grup de 74 metges, mostra per exemple que una intervenció consistent en 19 reunions quinzenals facilitades amb determinats continguts, en petits grups, amb una hora protegida i pagada per l'organització durant 9 mesos, pot millorar en el metge alguns elements del benestar i reduir el burnout en la seva dimensió de despersonalització, respecte a la seva situació basal i davant d'un grup control, i que aquest resultat es manté passats 12 mesos de la intervenció³.

És possible que, com jo, pensin que la Clínica Mayo ens queda una mica lluny, però un estudi realitzat a Espanya el 2010 mostrava ja un 39,3% de burnout a l'atenció primària⁴. Potser la manca d'atenció a aquesta "quarta pota" expliqui en part la paradoxal dificultat de la implantació de programes Triple Aim en la pràctica, quan els beneficis dels mateixos sobre el paper són tan evidents per a tothom.

Bibliografia:

1. Berwick D, Nolan T, Whittington J. The Triple Aim: Care, Health, And Cost. Health Affairs 2008; 27(3):759-769.
2. West CP, Dyrbye LN, Rabatin JT, et al. Intervention to Promote Physician Well‐being, Job Satisfaction. JAMA Intern Med. 2014;174(4):527-533.
3. Shanafelt T, Kaups K, Nelson H, et al. An Interactive Individualized Intervention to Promote Behavioral Change to Increase Personal Well-Being in US Surgeons. Ann Surg 2013;00:1–7.
4. D. Navarro-González, A. Ayechu-Díaz, I. Huarte-Labiano. Prevalencia del síndrome del burnout y factores asociados a dicho síndrome en los profesionales sanitarios de Atención Primaria. SEMERGEN Atención Primaria 2014; 22 de mayo de 2014.