Integració de serveis: quin paper han de jugar els hospitals?

New blog: @profchrisham reflects on visit to @RoyalFreeNHS to discuss role acute hospitals play in #integratedcare http://t.co/dmTF2Bp5Fp
— The King's Fund (@TheKingsFund) enero 14, 2014

Chris Ham ha escrit en el blog de King's Fund unes notes després d'una visita al Royal Free Hospital de Londres, un centre que està impulsant un programa d'integració de serveis per a persones grans. Segons ell, la resposta a la pregunta de quin paper han de jugar els hospitals en un programa d'integració de serveis és clara: menys activitat hospitalària i més activitat comunitària.

Per aquest motiu, el Royal Free Hospital ha nomenat un Director de Integració de Serveis que treballa amb un equip multidisciplinar format bàsicament per clínics i, segons els apunts de Chris Ham, ara ja s'hi observen els primers canvis: tancament d'una planta d'hospitalització, posta en marxa de serveis comunitaris finançats amb els estalvis de la reducció de llits hospitalaris i la creació d'estructures intermèdies (amb professionals d'atenció primària i especialistes) més apropiades per al tipus de pacient al qual van dirigits els serveis.

Salut mental: la integració de serveis és la clau

Una revisió sistemàtica acompanyada d'una meta-anàlisi demostren que el model Collaborative Chronic Care Models (CCMs), el que va dissenyar Edward Wagner per als pacients crònics, ofereix un marc robust per a la integració de serveis, i pot millorar resultats de salut dels pacients psiquiàtrics, tant en l'aspecte mental com físic.

Vegem a la taula següent els components que els autors del treball han emprat per identificar projectes que tenien com a base el model CCMs:

Recomanacions OMS: un estudi en qüestiona la meitat

#SesgoDeAutoridad Muchas de recomendaciones consideradas irrefutables de la OMS están basadas en evidencias débiles http://t.co/wKuY2Ksi0E
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) enero 9, 2014

Enrique Gavilán és un metge de família molt actiu a twitter, que ja ocupar aquesta secció amb un tweet sobre la gènesi de noves malalties. Ara el Dr. Gavilán ens remet a un estudi publicat al Journal of Clinical Epidemiology que ha revisat totes les guies de pràctica clínica de l'OMS des de gener de 2007 fins a desembre de 2012 i que conclou que de 289 recomanacions "fortes" 55% se suporten en evidències "fluixes" o "molt fluixes". Aquesta contradicció té percentatges superiors al valor mitjà a l'àrea materno-infantil, pediatria, sida i tuberculosi.

Hospitals públics: impacte de la crisi segons Iasist

A l'acte dels TOP20 de 2013, Carles Illa, Director de Desenvolupament de Negoci de Iasist, va presentar un estudi fet sobre 82 hospitals públics espanyols en el quals s'han analitzat variables de costos, activitat, productivitat i qualitat, del trieni 2010, 2011 i 2012 (el powerpoint es pot baixar en pdf des de la web de Iasist).

Malgrat les limitacions pròpies de la mostra, i a manca d'estudis "oficials", crec que val la pena donar un cop d'ull als resultats d'aquest treball:

1. Els costos de personal s'han reduït un 7,4%, en part per haver disminuït les persones contractades i en part per haver baixat el salari.

2. L'activitat hospitalària ha augmentat un 0,8%, d'acord amb els següents components:

MBE: l'hora de la crítica

Aquesta setmana excepcionalment he triat dos tweets perquè quan els seguia la pista per separat em vaig adonar que estaven relacionats a través d'un debat originat a les pàgines de BMJ, i per això em va semblar que era més aclaridor presentar-los junts. Estic segur que quan hagin llegit el post sencer em donaran la raó.

Evidence based medicine is broken | BMJ http://t.co/EwoL3CxNPt
— Tessa Richards (@tessajlrichards) enero 3, 2014 

El Dr. Des Spence, un metge de família escocès, és el redactor d'un article publicat a la secció "From the frontline" del BMJ, revista de la qual Tessa Richards, l'autora del primer tweet seleccionat, n'és editora senior. "La MBE va fer un gir, afirma el Dr. Spence, quan la indústria farmacèutica va entendre que els seus principis i mètodes eren més una oportunitat que una amenaça, i per això avui ha esdevingut una arma carregada apuntant a la templa del metge.

Sobrediagnòstic: a propòsit de l'embolisme pulmonar

La introducció de l'angiografia pulmonar per tomografia computaritzada (CTPA) per al diagnòstic de l'embolisme pulmonar, d'acord amb un estudi publicat a JAMA Internal Medicine (amb dades d'EUA), s'ha associat a un increment del 80% de la incidència de la patologia (de 62,1 a 112,3 per 100.000 habitants p<0,001), amb una reducció de la mort intrahospitalària del 35% (de 12,1% a 7,8% p<0,001), la qual cosa, lamentablement, només ha comportat una disminució de la mortalitat ajustada del 3% (de 12,3 a 11,9 morts per 100.000 habitants p=0,02) i, també lamentablement, un increment de presumibles complicacions degudes a la terapèutica d'anticoagulació del 71% (de 3,1% a 5,3% per 100.000 habitants p<0,001).

Al gràfic següent, extret de l'article, es pot veure el comportament de la incidència de l'embolisme pulmonar en relació al de la mortalitat, ambdós amb base poblacional, comparant l'etapa 1993-1998, prèvia a la introducció de CTPA, amb la posterior. La incidència global (blau fort) inclou tots els pacients que van ingressar a l'hospital per qualsevol circumstància mèdica o quirúrgica. Els percentatges corresponen als increments mitjans corresponents a cada any (APC: Annual Percentage Change).

Integració de serveis: superant barreres a Anglaterra

premature to declare victory on integrated care, despite welcome progress in 2013. 4 big barriers must be removed http://t.co/rERRUbG3KL
— Chris Ham (@profchrisham) enero 3, 2014

Chris Ham, Director General de King's Fund, fa una posta al dia del projecte "Integrated Care" a Anglaterra on analitza quines són les barreres que encara els cal superar, i com que penso que en aquell país, en aquest assumpte, van un pèl endavant respecte nosaltres, he cregut oportú escollir aquest tweet per veure si l'anàlisi al qual ens adreça ens pot ajudar:

Com diagnosticar el sobrediagnòstic

En un recent editorial de BMJ, en el marc de la campanya "Too much medicine", el professor Paul Glasziou i l'editora Fiona Godlee, entre altres autors, parlen del fenomen del sobrediagnòstic i analitzen les seves característiques, i donat que aquest és un concepte trending, crec que és bo que hi parem atenció.

En una medicina prèvia als programes de cribatge del càncer tal com els coneixem avui, les persones es diagnosticaven d'acord amb l'aparició dels primers símptomes. Era la part del iceberg que surava. Però com que se sospitava, amb raó, que quan hi havia manifestacions ja feia temps que la malalaltia es coïa per sota de la percepció clínica, es va creure que s'havien de desenvolupar tècniques diagnòstiques que permetessin veure la part de l'iceberg per sota de l'aigua, amb la pressumpció que quan abans es detectés el procés patològic engegat abans es podria actuar i, per tant, el pronòstic seria més bo.

Però ara es veu que les coses no acaben d'anar plenament com es desitjava. En general es pot afirmar que gràcies als programes de cribatge s'han millorat els pronòstics, però malauradament no la mortalitat, i les veus crítiques a això de furgar per les parts invisibles del iceberg tenen arguments per dir que el diagnòstic precoç detecta molts casos que potser no haurien emergit mai i que és aquest fenomen el que fa millorar supervivències de manera artefactada.

"The All Trials Initiative": nou pas legislatiu

New on http://t.co/ICUC98l23R: key vote in EU on improving clinical trials transparency: http://t.co/0zdeaXQvpC #alltrials @senseaboutsci
— Cochrane Collab (@cochranecollab) diciembre 23, 2013

El tweet de Cochrane Collaboration ens condueix a un post que parla de "The All Trials Initiative", un projecte que té per objectiu generar l'obligatorietat d'enregistrar tots els assaigs clínics i d'informar de tots els resultats obtinguts. Aquest moviment va començar ara fa 11 mesos per cridar l'atenció del biaix que representa la manca de coneixença dels centenars de milers de resultats d'assaigs clínics que pel motiu que sigui no veuen la llum. Segons els promotors de la iniciativa, aquestes dades són fonamentals per a les decisions clíniques dels metges, però també per a les decisions dels administradors públics i privats.