dilluns, 6 de gener de 2014

Com diagnosticar el sobrediagnòstic

En un recent editorial de BMJ, en el marc de la campanya "Too much medicine", el professor Paul Glasziou i l'editora Fiona Godlee, entre altres autors, parlen del fenomen del sobrediagnòstic i analitzen les seves característiques, i donat que aquest és un concepte trending, crec que és bo que hi parem atenció.

En una medicina prèvia als programes de cribatge del càncer tal com els coneixem avui, les persones es diagnosticaven d'acord amb l'aparició dels primers símptomes. Era la part del iceberg que surava. Però com que se sospitava, amb raó, que quan hi havia manifestacions ja feia temps que la malalaltia es coïa per sota de la percepció clínica, es va creure que s'havien de desenvolupar tècniques diagnòstiques que permetessin veure la part de l'iceberg per sota de l'aigua, amb la pressumpció que quan abans es detectés el procés patològic engegat abans es podria actuar i, per tant, el pronòstic seria més bo.

Però ara es veu que les coses no acaben d'anar plenament com es desitjava. En general es pot afirmar que gràcies als programes de cribatge s'han millorat els pronòstics, però malauradament no la mortalitat, i les veus crítiques a això de furgar per les parts invisibles del iceberg tenen arguments per dir que el diagnòstic precoç detecta molts casos que potser no haurien emergit mai i que és aquest fenomen el que fa millorar supervivències de manera artefactada.

Segons l'editorial ressenyada, hi ha estudis que mostren que, a Austràlia, el càncer de tiroides s'ha triplicat, mentre que la mortalitat es manté igual i dades semblants en la mateixa direcció es veuen amb l'embolisme pulmonar, el qual després de la millora de la tècnica diagnòstica, l'angiografia amb TAC, s'ha vist, a EUA, que el nombre de casos ha augmentat un 80%, sense que aquesta millora en la precisió diagnòstica n'hagi fet baixar la mortalitat. En altres patologies no ha millorat la tècnica diagnòstica, però en canvi darrerament s'ha baixat el dintell diagnòstic, i així ho veiem a la hipertensió arterial, la diabetis, l'osteoporosi, l'obesitat i la discapacitat cognitiva. Aquests petits canvis de criteris diagnòstics han fet pujar molt el nombre d'afectats, i per tant de consumidors terapèutics, però en canvi això no ha suposat l'obtenció de millores en els resultats clínics desitjats.

Crec que d'aquest editorial del BMJ, el més útil per als metges amb pràctica clínica són els següents quadres que mostren com es pot diagnosticar un "brot" de sobrediagnòstic:


Penso que ja és hora que quan parlem de sobrediagnòstic ho fem amb propietat i per aquest motiu BMJ ha obert una sèrie, dins de la campanya "Too much medicine", per repassar els principals problemes que aquesta epidèmia ens està aportant a la medicina quotidiana i, en aquesta línia, per al proper dilluns 13 de gener he preparat un post que tracta del sobrediagnòstic en la detecció de l'embolisme pulmonar.