dilluns, 13 de gener de 2014

Sobrediagnòstic: a propòsit de l'embolisme pulmonar

La introducció de l'angiografia pulmonar per tomografia computaritzada (CTPA) per al diagnòstic de l'embolisme pulmonar, d'acord amb un estudi publicat a JAMA Internal Medicine (amb dades d'EUA), s'ha associat a un increment del 80% de la incidència de la patologia (de 62,1 a 112,3 per 100.000 habitants p<0,001), amb una reducció de la mort intrahospitalària del 35% (de 12,1% a 7,8% p<0,001), la qual cosa, lamentablement, només ha comportat una disminució de la mortalitat ajustada del 3% (de 12,3 a 11,9 morts per 100.000 habitants p=0,02) i, també lamentablement, un increment de presumibles complicacions degudes a la terapèutica d'anticoagulació del 71% (de 3,1% a 5,3% per 100.000 habitants p<0,001).

Al gràfic següent, extret de l'article, es pot veure el comportament de la incidència de l'embolisme pulmonar en relació al de la mortalitat, ambdós amb base poblacional, comparant l'etapa 1993-1998, prèvia a la introducció de CTPA, amb la posterior. La incidència global (blau fort) inclou tots els pacients que van ingressar a l'hospital per qualsevol circumstància mèdica o quirúrgica. Els percentatges corresponen als increments mitjans corresponents a cada any (APC: Annual Percentage Change).

En un article recent publicat a BMJ pels mateixos autors del de JAMA Internal Medicine es diu: "Durant dècades els metges han après que l'embolisme pulmonar és una circumstància molt significativa per a la vida dels pacients i, per tant, saben que cal estar molt atents. Els metges sempre volen evitar que se'ls hi escapi l'assassí silent, i per aquest motiu CTPA ha esdevingut un instrument diagnòstic molt apreciat per inspeccionar els territoris ocults de l'iceberg amb major eficàcia. Per tant, la predisposició del metges davant de la indicació de CTPA és excel·lent, a la qual cal afegir-hi que als radiòlegs els agrada la tècnica, i no en parlem dels constructors d'aparells i de la indústria farmacèutica fabricant d'anticoagulants".

Més elements a favor de la tesi de sobrediagnòstic (dades sospitoses, tot i que no definitives)

Les troballes "casuals" en estudis que fan servir angiografies amb TC amb altres finalitats donen els següents resultats d'embòlies pulmonars trobades, però no buscades: 16% en pacients ventilats mecànicament, 17% en pacients ingressats més grans de 80 anys, 20% en pacients traumàtics i fins al 60% en estudis necròpsics.

Un estudi de 192 pacients amb embolisme pulmonar subsegmentari no va trobar diferències en les recurrències ni en les complicacions ni en la mortalitat en el grup de 65 pacients no tractats respecte el grup de 127 anticoagulats. Cal aclarir que aquest treball no era un assaig clínic, perquè la decisió era discrecional per part dels metges.


No ho he dit abans, però el títol de l'article de BMJ és: "Quan una prova és massa bona, quan CTPA descobreix embòlies pulmonars que no caldria trobar". Penso que aquest encapçalat defineix molt bé el canvi de mentalitat al qual ens veiem abocats els metges d'avui, i per al qual no estàvem preparats.

Qüestions sense resoldre: el combat contra el sobrediagnòstic ha d'anar més enllà de la "denúncia". S'ha de crear una nova manera de  pensar i de fer, i per això s'han d'elaborar pautes clíniques concretes per pal·liar el fenomen, com ho fan els investigadors dels articles citats, però també s'han de saber plantejar preguntes "rellevants" per a una nova recerca, com per exemple: Quin és el curs natural (i el pronòstic) dels embolismes pulmonars subsegmentaris?