Qui és responsable de prestar una atenció de qualitat i segura?

Recentment Chris Ham i Don Berwick han defensat que els equips de professionals que atenen els pacients són els principals responsables de prestar una atenció de qualitat i segura, i han situat els gestors i reguladors en segona línia.

Els gestors sanitaris haurien de donar suport als clínics mitjançant formació, recursos i temps, requisits imprescindibles per exercir la seva funció d'atendre i millorar constantment aquesta atenció. No poden fer-ho si no estan focalitzats en —i coneixen bé— el que està passant a la primera línia, i si no fan d'aquesta realitat la seva prioritat principal.

Alhora que els gestors tenen la responsabilitat de donar valor als equips clínics i envoltar-los de l'ambient i els recursos necessaris per a la millora contínua de l'efectivitat i la seguretat, els líders clínics han de connectar gestors i professionals i focalitzar-se en la detecció dels factors organitzatius que tenen camp de millora, i treballar en la reordenació i la innovació necessàries per dur-los a terme. D'acord amb aquesta mirada, la nova definició de professionalisme assumeix que els professionals que treballen en la primera línia, amb el suport d'altres, han d'acceptar la responsabilitat d'identificar i retirar els obstacles que impedeixen proveir una alta qualitat assistencial. Des del 2010, altres investigadors com Bohmer han defensat recomanacions similars, però els autors insisteixen en aquest fet atesa la dificultat que hi ha per dur-les a terme a la pràctica.

Els reguladors s’han de centrar més i millor a modernitzar els recursos, la tecnologia i els sistemes d'informació, i també la formació dels professionals del futur. Alhora, han d’exigir a les institucions l'orientació del seu treball cap a la millora contínua de la qualitat controlant els canvis que fan en aquest sentit.

Arriben a aquesta conclusió després d'haver estudiat en profunditat hospitals com el Western Sussex Hospital NHS i el Virginia Mason Medical Center —referents en efectivitat, en seguretat i en la implicació dels seus professionals— i també centres, professionals, pacients, gestors i directius d’institucions del Servei Nacional de Salut (NHS) i el Departament de Salut anglesos.

Es pregunten què passa avui en l'atenció que dóna el NHS considerada "normal", coses com retards innecessaris, promeses incomplibles, fragmentació de l'atenció entre professionals de diferents institucions i de la mateixa institució, ineficiència de les prestacions, fluxos desorganitzats... I mentre això s’esdevé, alhora, directius i reguladors parlen de l'excel·lència de la gestió i porten a terme realment projectes innovadors de primera línia.

Per què aquesta paradoxa aparent?

El principal problema que detecten és que els líders de les organitzacions no estan prou atents a la primera línia. La distància que hi ha entre els gestors i els equips clínics és massa gran. Ells viuen en el món de les finances i les estratègies, posant els ulls en els reptes i les oportunitats exteriors. Els altres viuen en el món de l'atenció i les cures, posant la mirada en el que passa localment i pensant que les finances i les estratègies són fora del seu control i que els interessen poc. La conseqüència d’això és que uns i altres no es coneixen ni s'entenen, i això provoca frustració en tots dos. Les bones organitzacions destaquen per l’obstinació a fer disminuir aquesta distància. Aquesta sensibilitat operacional és un dels grans factors d'èxit d'una organització.

Aquesta tasca de millora del treball diari de la primera línia, on es produeix l'intercanvi entre el professional i el pacient, és necessària sempre, però molt especialment allà on els recursos són escassos. Sota pressió, tots, professionals, gestors i líders, només intenten sobreviure en el dia a dia i deixen de banda la innovació per a la millora. Paradoxalment, justament quan és més important la millora dels processos, l'estandardització, la innovació, la seguretat del pacient i l'impuls a la moral dels treballadors, és quan, en realitat, les posen més en perill.

Com evitar aquest cercle viciós?

Bob Klaber, pediatre de l'Imperial College Healthcare NHS, un dels entrevistats, afirma que pensem que la qualitat és un tema predominantment tècnic, però és clar que el repte principal és la implicació: donant suport, facilitant i animant els professionals, els pacients i les famílies perquè identifiquin millores i les duguin a terme. Són quatre els elements centrals en què treballar per a la millora de la qualitat:

1. Assegurar que tots els professionals sàpiguen que tenen el suport dels gestors i els líders en el seu rol de treballar en la millora contínua del seu treball.
2. Donar formació en millora contínua de la qualitat a tots els professionals i gestors.
3. Dissenyar junts, professionals, pacients i població, projectes de millora.
4. Incorporar rigorosament la metodologia de millora de la qualitat en tots els treballs de la institució. 

Tom Downes, geriatre dels Sheffield Teaching Hospitals, líder clínic de Millora de la Qualitat a la seva institució, va establir que tots els professionals es formessin en metodologia de millora de la qualitat i en lideratge, i va aconseguir el suport necessari per dur a terme de mica en mica els canvis que s'anaven proposant a partir de l'experiència. Com a conseqüència, han desenvolupat amb èxit projectes innovadors relacionats amb processos d'alta de pacients i nous models d'atenció de mitjana estada.

La realitat del nostre país és similar a altres institucions en molts aspectes descrits. La gran pressió assistencial a la qual estan sotmesos els professionals assistencials, i les exigències a què estan sotmeses les institucions per mantenir la sostenibilitat i el lideratge, i per complir requisits externs no sempre relacionats amb les prioritats locals assistencials, els dificulten treballar en el camí de la millora contínua de la qualitat. Prestar molta més atenció a l'operativa de la primera línia en el dia a dia, donar suport al lideratge clínic i formar en la recerca i implementació de les millores és ineludible si volem avançar en l'orientació a l'efectivitat i la seguretat, finalitat última del treball dels professionals i les institucions.