Decàleg per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic

1. Reduir hospitalitzacions potencialment evitables

L'hospitalització potencialment evitable és un indicador que avalua la capacitat de l'atenció primària per evitar situacions clíniques que requereixen hospitalització, o bé per resoldre les situacions en estadiatges inicials. En el supòsit que els territoris que hospitalitzen més la casuística evitable es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació d'un hospital de 500 lits ple tot l'any, i això sense afectar la qualitat assistencial.

En el ppt es pot veure un treball de King's Fund, liderat per la Dra. Sarah Purdy, en el qual es mostren les actuacions que han demostrat que poden reduir hospitalitzacions, de les quals m'agradaria destacar l'atenció continuada que ofereix el propi equip d'atenció primària, la potenciació de l'auto-cura i la presència de metges "senior" a les portes de les urgències d'hospital.

2. Millorar la gestió de llits

Les estades hospitalàries en excés, un cop s'ha ajustat per complexitat, són un indicador que mesura l'eficiència interna dels hospitals per gestionar llits. En el supòsit que els hospitals que gestionen els llits amb menys eficiència es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació de 725 llits, i això sense afectar la qualitat assistencial.

3. Potenciar l'ambulatorització dels processos quirúrgics

La cirurgia ambulatòria està implantada a tots els hospitals, però no tots la impulsen amb la mateixa intensitat. En el supòsit que els hospitals que tenen taxes de substitució més baixes es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació de com a mínim 50 llits.

4. Reduir les actuacions desproporcionades en oncologia i impulsar l'atenció pal·liativa

A l'any 2011 van aparèixer dos informes, un de "Lancet Oncology Comission" i l'altre del New England, en els quals, empesos pels propis oncòlegs signants, es reclama més responsabilitat en l'acceptació d'evidències "subòptimes" i es demana combatre contra l'ètica que defensa petits resultats a qualsevol cost. També es diu que proveir tractaments fútils, com quimioteràpia a les darreres setmanes de vida, pot comprometre la qualitat de la vida dels pacients, perquè aquesta actitud fa que l'equip assistencial no posi el focus en les pautes pal·liatives, molt més necessàries per als malalts. I per acabar aquest punt, destaco un consell pràctic: "Els pacients als quals se'ls administra quimioteràpia haurien de ser capaços d'arribar caminant sense ajuda a l'hospital de dia".

5. Millorar el maneig clínic dels pacients geriàtrics fràgils hospitalitzats

A l'any 2011 també es van publicar dues meta-anàlisis que afirmen que l'avaluació geriàtrica global millora la probabilitat de sobreviure i de retornar al domicili per part dels pacients geriàtrics que ingressen a un hospital per una urgència, i que per a aquests pacients, les unitats geriàtrics d'aguts són més eficients que les unitats convencionals. Amb aquesta evidència, tots els hospitals haurien de repensar l'organització interna i reorientar-la cap a l'atenció de la fragilitat en les fases agudes i de descompensació.

6. Reduir la tecnificació desproporcionada de final de vida dels pacients crònics i fràgils

La proximitat de la mort és el traçador principal dels costos sanitaris, i en el ppt es poden veure resultats procedents de The Darmouth Atlas en els quals hi ha un hospital universitari, NYU Medical Center, on quasi el 65% dels pacients amb condicions cròniques, en els seus 6 darrers mesos de vida, han consultat 10 o més especialistes, i que un 35% d'ells han mort a l'hospital havent estat ingressats a llits de crítics.

7. Reduir proves diagnòstiques inútils o redundants

Tothom està convençut que la petició de proves, sobretot les de laboratori, és un desori. Per il·lustrar-ho, en el ppt es mostren tres treballs, en el primer es revisen 6.007 altes d'hospital, i es conclou que les proves innecessàries que es van demanar durant les estades d'aquests pacients van pujar a 1 milió de dòlars. Un altre és un treball canadenc de base poblacional que determina que l'estalvi d'Eastern Ontario per al concepte de proves redundants de laboratori podria arribar als 36 milions de dòlars canadencs. En el ppt també es pot veure una meta-anàlisi de "Ottawa ankle rules", un protocol senzill d'exploració del turmell a urgències, que podria estalviar fins a un 40% la petició de radiografies.

8. Reduir readmissions i visites successives innecessàries

No hi ha dades específiques, però és un clam que les consultes externes d'hospital estan sobredimensionades en el seguiment a llarg termini de persones que en algun moment de la seva vida van ser tractades per algun procés clínic significatiu. I aquest sobredimensionament comporta un consum excessiu de proves que són clarament desproporcionades per la naturalesa del seguiment.

Pel que fa als reingressos, en el ppt hi ha un extracte d'un informe de "The Commonwealth Fund" sobre les característiques dels 4 hospitals nord-americans amb taxes de reingressos més baixes. Aquest informe és, en ell mateix, una visió de reorientació dels hospitals cap a l'abordatge de la cronicitat.

9. Actualitzar protocols per millorar resultats i costs

Els tres exemples que mostra el ppt no es basen en revisions complexes de guies de pràctica clínica. Fixin-se que tant el fast-track de cirurgia colo-rectal, com la prevenció de bacterièmies per catèters o la gestió d'antibiòtics basat en la formació personalitzada, són tres programes que es caracteritzen perquè procedeixen d'iniciatives dels professionals, i que el seu tret més rellevant és que aquest professionals s'impliquen en el reforç de protocols per millorar els resultats clínics i els costos.

10. Augmentar la seguretat clínica

Avui dia tots els hospitals han desplegat programes de seguretat clínica "estructural": rentat de mans, identificació de pacients, chek-list quirúrgic o registres d'incidències, entre altres iniciatives. No tenim xifres locals de l'estil de les que hem vist als americans o als anglesos, però segur que les nostres són comparables a les d'ells. Per exemple, a la presentació del projecte "Essencial" (7/3/13) Chris Spry ens va explicar que al Regne Unit hi va haver, l'any 2012, 70 intervencions quirúrgiques en el cantó equivocat. Nosaltres no disposem d'aquesta mena de dades, i això és una carència que hauríem de resoldre.

Penso que el proper repte de la seguretat clínica és l'abordatge de la seguretat inherent a la pràctica de cada professional en particular, però no veig el clima massa preparat per avançar en aquest aspecte.

A manera de conclusions

Del decàleg suggerit en destacaria algunes recomanacions que hi van implícites, la primera de les quals seria la necessitat d’augmentar la capacitat preventiva i resolutiva de l’atenció primària per mantenir allunyats dels hospitals els pacients crònics i els pacients fràgils, una altra seria posar seny a la terapèutica oncològica, a més d’evitar la tecnificació desproporcionada dels períodes de final de vida. Tampoc s’ha d’oblidar que la implicació de metges i infermeres és clau per a la millora de resultats, com hem vist en exemples com el fast-track. I per acabar, després d’haver posat fil a l’agulla a la seguretat clínica estructural, crec que ara toca afrontar la seguretat clínica que ofereixen els propis professionals, assumpte espinós però imprescindible.

Per al proper dilluns 6 de maig tinc previst parlar de les recomanacions sobre les pràctiques clíniques que no aporten valor, o que n'aporten poc.