A propòsit de la 16th International Conference on Integrated Care

La setmana passada va tenir lloc a Barcelona la 16th International Conference on Integrated Care que va aplegar més de mil professionals sanitaris i socials amb l'objectiu de debatre sobre la integració de serveis com a resposta a la pràctica fragmentada. Nick Goodwin, el President de la International Foundation for Integrated Care (IFIC), en el video de presentació de la Conference, afirma que sovint es pensa en la integració de serveis com un mecanisme per reduir hospitalitzacions innecessàries, o fins i tot per disminuir els costos del malbaratament provocat per les descoordinacions i les actuacions inapropiades, però que ningú s'equivoqui -diu Goodwin-, l'objectiu fonamental d'aquest moviment va dirigit a generar oportunitats de coordinació assistencial per millorar l'experiència i la qualitat de la vida dels pacients, especialment dels que tenen necessitat d'atencions sanitàries i socials complexes.

Medicina de precisió en l’atenció a persones grans

Un dels reptes llançats pel President dels Estats Units, Barack Obama (215 milions de dòlars per al 2016), és la “Precision Medicine Initiative”, un concepte que va en contra del tractament enfocat al “pacient mig”.  D’acord amb aquesta iniciativa, com a primer pas, els tractaments oncològics s’orientaran a la genètica específica de la persona. Per això, en els últims temps, és recurrent fer referència al futur de l’oncologia com una “medicina de precisió”. Continuant amb l’oncologia, de moment, el sistema intel·ligent Watson (IBM) proveirà suport als oncòlegs per a una presa de decisions informada i ajustada, analitzant la història clínica dels pacients i cercant possibles opcions basades en l’evidència.

Davant d’aquesta perspectiva de “medicina de precisió” quasi matemàtica, i respecte a l’atenció a persones grans, sovint amb complexitat multifactorial (deguda a la multimorbiditat, a la fragilitat física i cognitiva i als factors psicològics, socials i d’entorn), l’aposta hauria de ser més contundent: les intervencions, també multicomponent, han de ser individualitzades, planificades i modulades en base a múltiples paràmetres. A continuació en detallo les principals:

Epidèmia de prediabetis a la vista

La prediabetis és una catalogació que, últimament, es fa servir quan a una persona se li detecten nivells de glucosa en sang més elevats del normal sense arribar a ser patològics. La prediabetis es podria entendre com una premonició de desenvolupar una diabetis en el futur, malaltia que, al seu torn, representa una condició de risc de patir afectacions greus com nefropatia, retinopatia o trastorns cardiovasculars, entre d'altres. D'acord amb aquest encadenat de riscos i, amb la sana intenció de reduir morbiditat i mortalitat, s'està observant una cursa, encapçalada per la American Diabetes Association (ADA), per considerar que l'hemoglobina glicosilada (HbA1c), una prova que es pot fer sense cap preparació ni necessitat de dejú, esdevingui un nou criteri per detectar prediabètics. La preocupació neix quan, d'acord amb aquesta ampliació diagnóstica, s'estima que a la Xina apareixerien 493 milions de prediabètics, als EUA 86 i a Espanya 6, per citar tres països dels quals tinc dades.

Amb la bandera del "quant abans millor", ADA, amb la col·laboració d'altres organitzacions privades i públiques nordamericanes, ha llençat una campanya per detectar tants prediabètics com pugui, per, a continuació, aconsellar-los que vagin al seu metge a veure què els diu.

Quan el que és urgent passa davant del que és important: a propòsit dels QALY

La planificació (allò que és important) sovint queda en segon pla rere de l'últim tractament innovador i disruptiu que permet allargar sovint i de vegades curar algun procés (allò urgent). Serveixi per a la reflexió un exemple clàssic, com per exemple, aquella persona que se li diagnostica un càncer de pulmó evolucionat i se sap que el tractament, que costarà pel cap baix uns 90.000 €, li allargarà la vida uns pocs mesos (urgent). A l’altra banda tenim aquelles accions que, des del punt de vista preventiu, podrien evitar la gran majoria de càncers de pulmó, com són les mesures comunitàries encaminades a millorar la vida saludable lluny del tabac, fomentant la pràctica d’exercici i millorant els hàbits dietètics (important).

En els dos casos exposats, els experts en salut han de prendre decisions difícils que enfronten d’una banda el pes dels costos d'una acció en contra dels beneficis de la prolongació de la vida humana. Per què és el valor de la vida humana el factor determinant en el primer exemple i el cost de la intervenció el factor determinant de la segona acció? Aquests dos escenaris confronten els problemes de l'ètica, cost i rendibilitat i posen de manifest un biaix estructural preocupant que s'oposa a la prevenció, com reflexiona Thomas A. Farley del Departament de Salut Pública de Filadelfia, a un article al New England Journal of Medicine.

Unitats de Gestió Clínica, qüestió d'estratègia

Quan es parla d'Unitats de Gestió Clínica (UGC) es detecten dos aspectes sobre els quals, penso, hi ha unanimitat. L'un és en la finalitat de la iniciativa. Veig força consens en els fonaments de les noves unitats que es creu que haurien d'estar basades en l'experiència dels pacients, la qualitat dels processos clínics i l'efectivitat de les accions. L'altre punt sobre el qual hi ha acord és a pretendre que les UGC gaudeixin de la màxima autonomia possible (recordi's les aportacions de Michael Porter al respecte). On observo, però, desencert, i fins i tot desorientació, és en l'estratègia de desplegament dels nous models.

Els controvertits decrets de gestió clínica

Algunes comunitats autònomes han optat per l'elaboració de decrets de gestió clínica i, com era d'esperar, han situat el tema en l'entorn de la política, amb tot el que això comporta. Per posar alguns exemples: El "Servicio Andaluz de Salud" va redactar un esborrany legislatiu l'any 2011 que va tenir l'oposició de la "Asociación de Defensa de la Sanidad Pública" i a dia d'avui encara no ha estat aprovat. A Galícia, en canvi, sí que hi va haver un decret, tot i que va comptar amb el rebuig dels sindicats i de certs grups professionals, oposició que va aconseguir que un tribunal n'anul·lés una part. A Castella i Lleó el decret de gestió clínica s'ha aprovat després d'haver-lo hagut d'adaptar a una sentència prèvia.

Acceleradores de start-ups en salut digital

L’any 2015 les startups de salut digital van créixer a Espanya un 53%, segons aquesta notícia. De manera creixent, el sector de la salut s’està posicionant com un dels més propicis a ser transformats per la disrupció digital de les startups. Les startups són empreses de creació recent (empreses “emergents” d’acord amb el seu nom) que, en general, es troben en una fase de desenvolupament de producte i cerca de mercats. Acostumen a estar associades a les noves tecnologies i a models de negoci innovadors.

Junt amb les startups apareix sovint un altre concepte, les acceleradores. Es tracta d’institucions (públiques o privades) que ofereixen un programa d’un temps determinat a les startups en la seva etapa inicial (després d’un procés d’admissió competitiu) i les ajuden a créixer, donant suport en la configuració del model de negoci, en l’estratègia de captació de clients i en la captació de finançament.

Un model "extensiu" per als pacients crònics complexos

El fenomen emergent de la multicronicitat i de la fragilitat geriàtrica està analitzat des de tots els punts de vista: el demogràfic, l'epidemiològic, el de la utilització de recursos i el de l'impacte econòmic, per citar-ne només els més destacats. Coneguda la tendència, el repte ara és com proveir serveis apropiats als pacients que, fruit de la precarietat de la seva salut, o de la seva circumstància social, o ambdues coses combinades, pateixen situacions d'inestabilitat i esdevenen freqüentadors intensos sense rumb.

Aquest col·lectiu de pacients complexos, per altra banda no massa gran, està tensionant les rigideses dels sistemes sanitaris en tres focus: a) saturació dels serveis d'urgències hospitalaris amb munts d'ambulàncies, lliteres i llits d'observació incapaços de donar respostes efectives a les necessitats d'aquestes persones, b) descoordinació dels transfers entre nivells, especialment entre l'hospital i l'atenció primària, i c) polimedicació fruit de la fragmentació de la prescripció.

Gestió infermera de la demanda al CASAP: nous resultats

El juliol del 2013, en aquest mateix espai, es va publicar un article acompanyat d’un vídeo explicatiu sobre l’experiència de la Gestió Infermera de la Demanda (GID) al CASAP. L’interès que ha generat aquesta publicació, sent dels posts més visitats fins al moment, es mereix tornar a insistir aprofitant la publicació de nous resultats a la revista Atención Primaria. Aquest nou estudi de seguiment de la GID al CASAP va un pas més enllà, analitzant dades d’altres variables que posen en valor la resolució de la infermera en aquells problemes de salut que precisen una atenció preferent.

Es van estudiar els 11 problemes de salut més rellevants atesos en la GID: diarrea i vòmits, mal de queixal, símptomes respiratoris de vies altes, lumbàlgia, mal de gola, ferides, cremades, contusions, molèsties a l’orinar, ansietat i anticoncepció d’emergència, a partir d'una mostra aleatòria de 554 pacients atesos en GID durant 9 mesos. Les noves variables estudiades són: percentatge de resolució autònoma desglossada per problemes de salut, intervencions realitzades, indicació farmacològica, concordança amb el triatge administratiu, temps d’espera i grau de satisfacció dels pacients atesos.

El sostre de la medicina de família

El diari Redacción Médica ens ha sorprès amb un titular aparentment positiu, en el benentès que quan algú trenca sostre, vol dir que les coses li van bé. Per altra banda, un tuit del Dr. Jesús Expósito reblava el clau afirmant que estava content perquè un candidat a places MIR que tenia el número 88 de la promoció va ser el primer a triar medicina familiar.

La primera plaza MIR de Medicina Familiar y Comunitaria se ha elegido con el número 88. Estoy muy contento.

— Jesús Expósito López (@exposit_manuel) 20 de abril de 2016