dilluns, 9 de maig de 2016

Un model "extensiu" per als pacients crònics complexos







El fenomen emergent de la multicronicitat i de la fragilitat geriàtrica està analitzat des de tots els punts de vista: el demogràfic, l'epidemiològic, el de la utilització de recursos i el de l'impacte econòmic, per citar-ne només els més destacats. Coneguda la tendència, el repte ara és com proveir serveis apropiats als pacients que, fruit de la precarietat de la seva salut, o de la seva circumstància social, o ambdues coses combinades, pateixen situacions d'inestabilitat i esdevenen freqüentadors intensos sense rumb.

Aquest col·lectiu de pacients complexos, per altra banda no massa gran, està tensionant les rigideses dels sistemes sanitaris en tres focus: a) saturació dels serveis d'urgències hospitalaris amb munts d'ambulàncies, lliteres i llits d'observació incapaços de donar respostes efectives a les necessitats d'aquestes persones, b) descoordinació dels transfers entre nivells, especialment entre l'hospital i l'atenció primària, i c) polimedicació fruit de la fragmentació de la prescripció.

Per tot això em va cridar l'atenció un post de la Dra. Mariona Espaulella al blog de la SCGiG que feia una ressenya d'un article de JAMA on s'explica el desplegament de dos models de provisió de serveis pensats per a pacients de maneig complex. Una de les experiències, "Comprensive Care Model (CCM)" és de la University of Chicago Health System, i l'altra, "Extensive Model", és de CareMore Health System de Califòrnia. El que destaca de les dues propostes, amb petits matisos entre elles, és que pretenen solventar les descoordinacions dels transfers amb un model organitzatiu que dóna totes les competències clíniques a un metge generalista qui s'encarrega, amb l'ajut d'un equip multidisciplinar, de cobrir l'atenció global d'aquest grup de pacients, tant a la comunitat, com a l'hospital, com al sociosanitari. Diuen que, a l'espera de les avaluacions, les primeres impressions són molt bones.

Les limitacions de la coordinació

La coordinació sempre és positiva, especialment quan pretén reduir els desajustaments de la pràctica assistencial fragmentada. Els programes prealt, la conciliació (o la desprescripció) de la medicació, els plans individualitzats elaborats de manera conjunta, serien exemples d'iniciatives que aporten una mica de llum al desordre ambiental, però, per ells mateixos, no aconsegueixen vèncer el model vigent de pràctica fragmentada.

Les limitacions de la integració

La integració de serveis és un pas trencador. El problema, però, neix quan els pacients més complexos necessiten serveis no integrats en el model. Per posar dos exemples: la integració de serveis de Torbay no inclou els hospitals del territori o, al contrari, la integració de serveis de Vic s'ha fet en base a l'hospital i al sociosanitari, però no implica l'atenció primària ni els serveis comunitaris. Fins i tot la majoria d'organitzacions sanitàries integrades (OSI) no aconsegueixen fluidesa entre els diferents nivells i les diferents institucions aparentment fusionades.

Generant models "extensius"

Tornant al fil dels projectes de Chicago i Califòrnia, explicats per la Dra. Espaulella, penso que ha arribat el moment de valorar l'oportunitat de generar equips multidisciplinars (metge de família, geriatre, infermera de pràctica avançada, treballador social, farmacèutic comunitari, treballador familiar, etc.) que assumeixin la responsabilitat "extensiva" sobre grups de pacients amb necessitats sanitàries i socials complexes.

El nou model s'hauria de basar en dues competències que hauria d'assumir l'equip professional "extensiu": 

a) Maneig del pressupost global (sanitari i social) dels pacients escollits.

b) Responsabilitat assistencial "extensiva" quan els pacients estan a casa, a l'hospital, al sociosanitari o a la residència social.

La fórmula "extensiva", en resum, seria: selecció dels pacients més complexos i més freqüentadors, delegació de competències pressupostàries sanitàries i socials a un equip de mentalitat generalista i comunitària i responsabilitat exclusiva d'aquest equip sobre l'activitat assistencial d'aquests malalts al marge del nivell assistencial pels quals sovint han de transitar.


Jordi Varela
Editor