divendres, 20 de maig de 2016

Quan el que és urgent passa davant del que és important: a propòsit dels QALY



La planificació (allò que és important) sovint queda en segon pla rere de l'últim tractament innovador i disruptiu que permet allargar sovint i de vegades curar algun procés (allò urgent). Serveixi per a la reflexió un exemple clàssic, com per exemple, aquella persona que se li diagnostica un càncer de pulmó evolucionat i se sap que el tractament, que costarà pel cap baix uns 90.000 €, li allargarà la vida uns pocs mesos (urgent). A l’altra banda tenim aquelles accions que, des del punt de vista preventiu, podrien evitar la gran majoria de càncers de pulmó, com són les mesures comunitàries encaminades a millorar la vida saludable lluny del tabac, fomentant la pràctica d’exercici i millorant els hàbits dietètics (important).

En els dos casos exposats, els experts en salut han de prendre decisions difícils que enfronten d’una banda el pes dels costos d'una acció en contra dels beneficis de la prolongació de la vida humana. Per què és el valor de la vida humana el factor determinant en el primer exemple i el cost de la intervenció el factor determinant de la segona acció? Aquests dos escenaris confronten els problemes de l'ètica, cost i rendibilitat i posen de manifest un biaix estructural preocupant que s'oposa a la prevenció, com reflexiona Thomas A. Farley del Departament de Salut Pública de Filadelfia, a un article al New England Journal of Medicine.

Una possible estratègia per poder prendre les decisions des de la planificació podria ser la utilització dels QALY (Quality-Adjusted Life Year) o AVAQ (Any de Vida Ajustat per Qualitat) a través del cost incremental ajustat per qualitat d’any de vida guanyat.


Aquesta eina permet concretar a l’hora de prendre decisions en base a treure la millor rendibilitat per unitat monetària gastada. Diversos experts han proposat diversos llindars, generalment en el rang de 25.000 a 100.000 dòlars per AVAQ, per sota del qual una intervenció s'ha de considerar rendible, i per tant val la pena pagar, i per sobre ha de ser considerat massa car per al benefici atorgat.

He fet una cerca a Pubmed posant entre cometes "QALY" i he trobat 5.493 referències de treballs publicats que avaluen el cost-utilitat i/o cost-efectivitat de diferents mesures, que van des de l’anàlisi de tractaments fins a la utilització de tècniques diagnòstiques, passant fins i tot per la rendibilitat del cribatge del càncer de colon. Però tot i que ja comencen a tenir-se en compte aquests conceptes, malauradament queda molt per avançar encara en aquest camp. La bona notícia és que a l’any 1986 només hi constava una referència i 30 anys després, el 2015, n'hi ha 647.

A Espanya, el Reial decret llei 16/2012 estipula que les decisions de finançament sobre tecnologia sanitària han d'estar presidides pels criteris d'evidència científica de cost-efectivitat i per l'avaluació econòmica. Per tant, l'avaluació econòmica es postula com un requisit per guiar la presa de decisions sobre finançament seguint l'estela d'altres països europeus com el Regne Unit, Suècia o Holanda. Però únicament el Regne Unit assenyala explícitament, a través de la guia del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), un rang per definir el llindar de cost-efectivitat (llindar CE). Aquest valor es troba entre 20.000 i 30.000 lliures (£) per AVAQ guanyat.

En la línia del NICE britànic, l’Agència de  Qualitat  i  Avaluació  Sanitàries  de  Catalunya (AQuAS), ha desenvolupat una sèrie d’eines enfocades a millorar la pràctica clínica i la presa de decisions en salut, a las que imagino que en un futur no massa llunyà també s’hi afegiran avaluacions de cost-efectivitat (ACE). 

I tot l’anterior, per què? Senzillament, perquè estem en el bon camí. Tenim les eines, i qui les ha d’acabar d’utilitzar per prendre decisions, fa tot l'efecte que cada dia està més per la labor. És cert que queda molta feina per fer, però ja es bo que es faci la reflexió de quants tractaments per malaltia (càncer de pulmó en l’exemple del post) ens podem estalviar si fem bones campanyes d’educació sanitària des de la comunitat i des de l’atenció primària, perquè evitant els mals hàbits evitarem malalties. El problema de les mesures preventives lligades a hàbits de vida és que el benefici es recull passades dècades i sovint qui pren decisions necessita resultats a molt més curt termini i, per tant, posposa el que seria més important i prioritza el que és més urgent.

Per acabar els deixo, amb una experiència d’ecucació sanitària que a mi em va impactar per l’alta eficàcia que està tenint a algunes escoles a l’Alt Penedès en potenciar el hàbits saludables en la població infantil, a un cost realment molt i molt baix, INFADIMED.

Referències
Boletín Oficial del Estado. Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. BOE núm 98 de 24 de abril de 2012.