divendres, 16 de setembre de 2016

Traspassar dignament



Sovint els professionals sanitaris ens enfrontem al procés evolutiu que condueix a una situació de fi de vida inevitable. Per als especialistes d’atenció primària i d’algunes especialitats hospitalàries, la gestió d’aquesta situació forma part de les competències bàsiques o habilitats clíniques fonamentals (o així hauria de ser). Les cures de final de vida es realitzen en el període previ a la mort, quan es reconeix per part de tots els involucrats que la mort és inevitable. En aquest punt hi ha moltes coses a fer i moltes decisions a prendre.

És indiscutible que a causa dels avenços en medicina, el procés de morir es pot allargar de forma significativa. En aquest punt, i amb l’ajuda de l’equip d’atenció primària, els pacients acompanyats de les seves famílies i amics poden fer front a les decisions sobre l’atenció al final de la seva vida expressant pensaments valors i desitjos per assolir una “bona mort” (una mort digna). Aquest és el moment d'afrontar l’ús de mesures per allargar la vida (suport vital mecànic, tractaments agressius…), i entre d’altres a on es vol rebre l’atenció final (morir a casa en el propi llit o no). Tota aquesta informació queda recollida a Catalunya en el Pla d’Intervenció Individualitzat i Compartit (PIIC) a la història clínica compartida del pacient que poden visualitzar tots els proveïdors dels sistema sanitari públic que intervenen o poden intervenir en l’atenció del pacient. Tot i tota aquesta tasca, sovint hi ha situacions que obliguen a repensar i modificar el PIIC, fent d’aquest un document dinàmic i adaptable a les necessitats i circumstàncies del pacient.


Un dels aspectes importants a registrar en el PIIC és l’existència de “voluntats anticipades” perquè tothom té dret a posar límits a qualsevol actuació que s’efectuï sobre un mateix o a demanar una actuació determinada, quan es prefereix abans que una altra. I tothom té dret a anticipar aquesta voluntat perquè es tingui en compte quan, arribat el moment, no es pugui expressar o defensar directament i personalment. L'objectiu dels documents de voluntats anticipades és mantenir el respecte a les decisions personals dels pacients i augmentar la seguretat dels professionals a l'hora de respectar-les.

Els objectius de l'atenció en aquesta fase cal que se centrin en la qualitat (confort) i el control dels símptomes. És l'atenció pal·liativa, la que ajuda o alleuja una persona que està en les seves últimes fases abans de morir. L'objectiu és prevenir o alleujar el patiment tant com sigui possible, respectant els desitjos de la persona. Les necessitats de confort prop del final de la vida han d’incloure el benestar físic, mental i emocional, tenint cura de les necessitats espirituals, i les necessitats en relació amb les tasques pràctiques del dia a dia, un control adequat del dolor, amb mesures per alleujar les dificultats de la respiració, i prestant atenció a lesions de la pell, i a problemes digestius, com el restrenyiment i la falta de gana. L'equip d'atenció primària pot oferir orientació sobre com l'atenció mèdica també es pot proporcionar amb comoditat a casa amb totes les garanties de continuïtat de cures.

Existeix un debat obert, i que avui en dia no està resolt, en el nostre entorn que es produeix quan una persona expressa un desig d'accelerar o iniciar el procés de la mort durant la fase final de la seva vida útil. No és fàcil legislar i elaborar una “Llei de mort digna”, perquè els arguments a favor i en contra són prou importants (taula 1). És important no confondre eutanàsia amb sedació terminal, que és el tractament emprat en situacions d'últims dies en pacients pal·liatius per disminuir el nivell de consciència de la persona i evitar patiment físic, psicològic i emocional. Aquesta acció es duu a terme amb consentiment explícit, implícit o delegat.


Taula 1. Arguments en pro i contra de l'eutanàsia
Arguments a favor
Arguments en contra
  1. Principi d'autonomia: La persona pot decidir com vol viure o no i la manera com vol acabar la seva vida.
  2. Qualitat de vida: Viure no assegura una vida amb qualitat.
  3. Principi de beneficència: Sinònim de tenir compassió de les altres persones.
  4. Protecció dels drets humans.
  5. Evitar grans patiments a persones en situacions d'últims dies.
  1. Dificultat per establir límits per decidir el moment de l'eutanàsia.
  2. Vida com a valor inherent segons els valors religiosos.
  3. Repercussions socials que es podrien desencadenar.
  4. No hi ha mort digna de la persona avançant aquesta.
  5. La decisió es realitza en moments difícils a on hi ha sovint depressió i angoixa o trastorns cognitius i mentals.


A mesura que s'acosten als pacients al final de la vida, el procés de malaltia pot provocar una situació d'emergència per l’amenaça immediata de l'acabament de la trajectòria vital. En aquest punt,és menys probable que les intervencions invasives proporcionin beneficis i sí majors riscos. Saber quin és el moment de passar als enfocaments més pal·liativistes, centrats en la qualitat de vida i confort és un repte emocional i un desafiament clínic per als pacients, familiars i metges. Els factors clau en el procés de presa de decisions inclouen l'anàlisi de pronòstic, el risc-benefici de la intervenció proposada, la càrrega de símptomes actuals, el patró temporal de la malaltia, l'edat i etapa de vida del pacient, i objectius de tractament del pacient. Un enfocament estructurat per a la presa de decisions, inclou l'avaluació de les necessitats espirituals, físiques i psicològiques del pacient; avaluar el model de suport del pacient durant el procés; parlar sobre el pronòstic; i l'avaluació dels objectius específics del pacient. Els equips assistencials d’atenció primària poden ajudar els pacients a decidir quins tractaments són més apropiats per trobar el temps necessari per explorar totes les opcions d'atenció, curativa i pal·liativa. Per això cal proporcionar informació pronòstica honesta i oportuna, fer propostes clares, facilitar les discussions en el si de la família, i afirmar les opcions del pacient.

No sé si l’han vista, però tot i que hi ha un cert spoiler, els deixo un vídeo de youtube, amb un fragment de la pel·lícula “Milion dollar baby” que dona elements per a la reflexió sobre la mort digna.




Recull d’Articles de JAMA relacionats amb les cures de final de vida,