El biaix de l'statu quo

L’article seleccionat de JAMA (Volpp 2012) diu a la seva introducció (tradueixo): Molts dels serveis sanitaris oferts als Estats Units són de baix valor, el que significa que el cost de la prestació d'aquests serveis és massa elevat en relació al benefici per a la salut que aporten. En alguns casos l'atenció rebuda pot no tenir cap valor o, fins i tot, pot ser perjudicial. Exemples de serveis de valor baix o negatiu inclouen la cirurgia innecessària o el diagnòstic per imatge que no canviarà en res la gestió clínica del procés. S'estima que el 30% dels 2,5 trilions de dòlars (bilions nostres) que Estats Units gasta en serveis sanitaris aporten poc benefici, per tant hi ha un neguit important per millorar l'eficiència i l'efectivitat del sistema.

El biaix de l’statu quo

Aquest article de Volpp m’agrada perquè planteja l’assumpte de l’statu quo. I això és oportú perquè ara per ara només estem acostumats als debats sobre introducció de noves tecnologies, o nous fàrmacs, i potser per això ja comencem a valorar l’oportunitat de la innovació en termes de cost-eficiència o fins i tot de cost-efectivitat. Em refereixo als 150.000$ de la introducció de trastuzumab en casos de metàstasi de càncer de mama per any de vida guanyat, o als 370.000$ de l’ús d’erlotinib per a casos de càncer avançat de pàncrees (Weinstein 2010). Però la pregunta de l’statu quo és: ens qüestionem el cost-efectivitat de les activitats clíniques que estem fent cada dia, o és que l’statu quo d’haver aconseguit una posició en la cartera de serveis ja les exonera del dubte?

Per il·lustrar això de l’statu quo, i no ser exahustiu, he triat un parell d’exemples del camp de les activitats preventives i un parell més del de les activitats assistencials suposadament curatives.

Exemple 1 - PSA

Gairebé totes les mútues, tant públiques com privades, ofereixen als homes que ja han complert 50 anys la possibilitat de fer-se un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No sembla que sigui un test especialment car, però ara la controvèrsia se centra en els desavantatges de la detecció precoç, degut a que, segons els experts, no està clar que aquesta aporti més vida als pacients, però sí que sembla, en canvi, que el sobretractament que se’n deriva pot ocasionar nous problemes a la seva vida quotidiana (incontinència, impotència). Els grups d’experts clamen per informar bé de tot això als homes abans de fer-se el test, però les mútues, tossudament, continuen oferint el PSA anual a la seva cartera preventiva, sense més consideracions.

Per si estan interessats en aquesta qüestió els ofereixo el link del National Cancer Institute d’EUA.

Exemple 2 - Papanicolau

Si es compara el cost del cribatge anual per a càncer de cèrvix en relació al cribatge bianual, el cost per any de vida guanyat de la primera programació és de 800.000$ respecte la segona (Weinstein 2010), i malgrat saber-se aquest cost tan desproporcionat, moltes dones i molts ginecòlegs continuen amb la pràctica habitual del papanicolau anual.

Exemple 3 - Seguiments a llarg termini

Per a aquest exemple he triat un tema d’avaluació ben poc comú: els seguiments de llarg termini de malalts que han tingut en algun moment de la seva vida algun procediment quirúrgic o mèdic important. Resulta que en, aquestes situacions, els especialistes apliquen pautes de controls que la majoria de vegades no consta que tinguin cap suport en l’evidència. És habitual veure, als hospitals, malalts amb controls programats cada sis mesos o cada any, amb peticions de biomarcadors, ressonàncies o PET. Es tracta de l’statu quo del gran consum de la tecnologia diagnòstica. ¿Estem segurs que l’aplicació de les proves diagnòstiques per als seguiments de llarg termini és l’adequada, o més aviat estem davant de casos clars de sobreactuació?

Per il·lustrar una mica millor aquest exemple he escollit un retall d’una de les 5 qüestions (la que té el número 4) que la Societat Americana d’Oncologia Clínica recomana que s’haurien de qüestionar.

Exemple 4 - Hospitalitzacions potencialment evitables

John Wennberg ha demostrat, a bastament, (Wennberg 2010) que la disponibilitat de llits d’hospital en un territori és el principal traçador de la quantitat d’ingressos hospitalaris que hi ocorren, i no ho és en canvi el rigor clínic en els criteris adoptats sobre quins malalts es creu que una estada a l’hospital els hi pot aportar algun valor afegit. L’assumpte és clar: més llits, més ingressos, al marge d’altres consideracions, fins i tot de les més purament clíniques.

Si fem una estimació, amb dades catalanes que són les que ara mateix tinc a la taula, dels ingressos hospitalaris potencialment evitables, ens trobem amb xifres molt remarcables que immediatament refinaré, perquè a ningú se li escapa que per molt bona gestió clínica que apliquem, aquesta xifra mai serà zero. Doncs bé, si imaginem que el conjunt d’hospitals catalans tingués un nombre d’ingressos potencialment evitables com els del quartil d’hospitals catalans que té les xifres més baixes (benchmarking pur), el sistema, i els malalts, es podrien estalviar més de 30.000 ingressos hospitalaris a l’any. Però  en canvi el model de finançament als centres continua pagant per alta, al marge de consideracions d’idoneïtat (cal aclarir que això passa no només a Catalunya, sinó arreu).

Discussió

Avui he volgut parlar d’un assumpte que afecta a la part nuclear del cor business de la gestió clínica. I per això crec que és necessària la introducció d’un esperit crític sobre les pràctiques clíniques més comunes, perquè degut al gran poder diagnòstic i curatiu dels recursos dels quals disposem, aquesta reflexió de l’statu quo s’hauria d’imposar amb més força i no només per qüestions d’hipotètics malbarataments, sinó també per la capacitat que tenim de causar problemes afegits a persones malaltes com a conseqüència de sobreactuacions clíniques innecessàries.

Bibliografia

Volpp KG, Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30 2012;307,20:2153-4.

Weinstein MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending. Implications for Reform. NEJM 2010.326;5:460-5.

Wennberg JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.

Pel proper dilluns 4 de febrer, continuant amb la línia de l’avaluació de programes sanitaris, parlaré de com afrontar la idoneïtat de nous models organitzatius i de noves actuacions clíniques. Quin valor poden aportar? Com es poden finançar?