dilluns, 11 de juliol de 2016

Les zones grises induïdes








Des de posicions científiques es tendeix a pensar que la pràctica clínica és binària. És a dir, es pensa que les actuacions mèdiques o bé són efectives o són inefectives. La realitat del consultori ensenya, però, que sobre el terreny, "The Gray Zone" és molt més àmplia del que tothom desitjaria, degut a que moltes pràctiques clíniques no són netament efectives, però tampoc clarament inefectives. En un article a The New England Journal of Medicine, Chandra i col·laboradors, "Adressing the Challenge of Gray-Zone Medicine", afirmen que degut als efectes enlluernadors dels nous fàrmacs i de les tecnologies, l'àrea gris està en expansió i, per això, aquests autors reclamen estratègies per apaivagar el fenomen.

L'angioplàstia com exemple

L'angioplàstia és una tècnica tremendament efectiva quan es practica en pacients amb estadiatges inicials d'infart de miocardi, però, en canvi, quan s'indica en altres circumstàncies clíniques, com per exemple en pacients de baix risc d'infart, o quan l'infart ja està massa evolucionat, el seus efectes beneficiosos desapareixen, cosa que no fan els riscos inherents a la prova. Ara, gràcies a un estudi, és possible estimar la fracció d'ejecció de la coronària estenosada i determinar quins pacients amb angina estable es podrien beneficiar de l'angioplàstia i quins no, la qual cosa hauria de servir, en teoria, per reduir la zona gris, però el prestigi social d'aquesta intervenció ja és tan gran que, segons els experts, sembla com que aquest darrer refinament ha arribat massa tard.

Zones grises induïdes arreu

Les incerteses a la pràctica clínica sempre existiran, formen part de la naturalesa de la feina, però un dels grans problemes emergents de la medicina moderna són les zones grises induïdes per la fascinació de certes proves i tractaments. No cal rascar gaire per seleccionar algunes pràctiques amb zona gris induïda pel seu prestigi social. Vegi's a tall d'exemple la següent tria:

a) Medicaments: antibiòtics, antidepressius, inhibidors de la bomba de protons, anticoagulants.
b) Proves diagnòstiques: preoperatoris en persones sanes, ressonàncies magnètiques, PET.
c) Cribatges: exàmens de salut, PSA, mamografies en dones menors de 50 anys.
d) Intervencions: cesàries, histerectomies, amigdalectomies, artroscòpies.

Les guies de pràctica clínica es concentren en el grau d'adequació de cada pas (appropriateness), però que un acte sigui adequat no vol dir que sigui necessari. L'adequació és teòrica, mentre que la necessitat és real, entenent que una activitat necessària només és aquella que, si no es fa, els resultats clínics, d'un pacient en concret, poden empitjorar. Per tant, només aprofundint en l'obtenció de la major efectivitat clínica és com es podrà combatre contra les zones grises induïdes.


Jordi Varela
Editor