Choosing Wisely compleix deu anys amb resultats decebedors

Jordi Varela

Editor

L’any 2012, The Lown Institute va convocar una conferència a Boston amb el lema Avoiding Avoidable Care (evitant l'assistència evitable), de la qual va sorgir Right Care Alliance, una coalició de clínics, pacients i líders comunitaris que té per finalitat aconseguir una atenció sanitària més valuosa i equitativa  i, en el mateix any, naixia Choosing Wisely, una iniciativa d’una organització nord-americana d’internistes (ABIM), que va tenir la idea de demanar a les societats científiques que cadascuna elaborés una llista de pràctiques clíniques que, degut al seu baix valor, tant els metges com els pacients s’haurien de qüestionar. El projecte va començar amb la participació de 9 societats i ara ja en són més de 80 que han produït 656 recomanacions, a més d’estendre’s a 25 països, com per exemple Canadà, Regne Unit, Japó, Itàlia i Països Baixos. La campanya, en termes de màrqueting, ha estat un èxit, però malauradament els resultats, si el que es pretenia era reduir les pràctiques clíniques de baix valor, no estan sent, ni de bon tros, encoratjadors. Valgui com exemple una revisió sistemàtica de 131 articles avaluatius de l’impacte de Choosing Wisely que no acaba sent massa concloent.

Què passa amb les fonts locals de pràctiques de baix valor?

• El 2013, un any després del naixement de Choosing Wisely, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) va seguir les passes d’ABIM i, amb l’ajut del Ministeri de Sanitat, va fer la mateixa pregunta a les societats científiques espanyoles, de les quals en van contestar 38 que van proposar 216 recomanacions. Nou anys més tard, Compromiso por la calidad, que és com van anomenar la iniciativa de la SEMI, no ha aconseguit ser coneguda pels clínics, no ha estat avaluada i no s’actualitza des del 2016. 
• La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), engrescada per la dinàmica de la SEMI, va elaborar 52 indicacions que va titular No Hacer, un projecte que, tot i haver obtingut un cert renom a l’atenció primària, no està demostrant els resultats desitjables, tal com explica José Joaquín Mira en el seu darrer post. 
• L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries catalana (AQuAS) va activar, el mateix 2013, el projecte Essencial, el qual ha elaborat 93 recomanacions comptant amb el suport de nombroses societats científiques, però malgrat la transversalitat dels temes proposats, la informació només ha arribat parcialment a l’atenció primària i no compta, fins ara, amb cap avaluació del seu impacte.

De què serveix tanta informació sobre pràctiques clíniques de baix valor?

Una consulta a DianaSalud, un buscador de suggeriments per combatre les pràctiques de baix valor, mostra un catàleg de 28 fonts documentals especialitzades en aquest tema, amb una base de 6.208 recomanacions, una xifra molt elevada que fa pensar que estem davant d’un fenomen en el qual la informació és necessària, però no suficient, si l’objectiu és canviar pràctiques clíniques. Sembla evident, doncs, que l’empenta del Right Care va perdent actualitat sense haver aconseguit el seu objectiu i, per això, penso que ara cal reflexionar sobre les altres causes, a part de la manca d’informació, que fan que el fenomen persisteixi, d’entre les quals m’agradaria destacar-ne les set següents:

1. L’afany consumista d’una societat que s’ha fet seu el missatge del com abans millor i com més millor.
2. L’entorn de restriccions de serveis públics i d’increment de desigualtats que pot confondre les recomanacions Right Care amb les retallades. 
3. La persistència de rutines clíniques, especialment de controls i seguiments, que es mantenen sense cap evidència que les sostingui.
4. El programa MIR que fomenta la cultura de codis i protocols en detriment del raonament clínic.
5. La pràctica de la medicina defensiva a la cerca de no deixar-se res per explorar, fin i tot quan les probabilitats són remotes.
6. Les dificultats culturals de revertir pràctiques clíniques consolidades malgrat que un estudi rigorós demostri que, en realitat, no aporten els resultats esperats.
7. La manca d’estratègies per implicar els pacients en les decisions clíniques que els pertoquen.

Un cop observats els decebedors resultats dels primers deu anys de Choosing Wisely, i del moviment Right Care en general, ara és el moment d’aixecar la mirada per apostar per una visió transformadora dels models de provisió de serveis i per l’elaboració d’estratègies dirigides a superar cadascuna de les barreres que frenen l’avenç d’una atenció sanitària basada en el valor de la salut.

Deixar de fer activitats poc valuoses i, per contra, fer-ne més de valuoses, requereix, a més d’informació contrastada, que els dirigents, els clínics i la societat prenguin consciència que mantenir el malbaratament actual perjudica la salut de les persones i l'equitat de les prestacions, a més de ser onerós per l’economia.