Com pot ser que les coses ben fetes, de vegades, no funcionin?

Joan Escarrabill
La mirada lateral

Les ciutats busquen solucions “elegants” per resoldre problemes greus i complexos. L’Eixample de Barcelona pot ser un bon exemple de solució “elegant”. Però a les ciutats, de vegades, també hi ha punts crítics per als quals mai no es troba la bona solució. La plaça de les Glòries de Barcelona pot ser un d’aquests punts crítics de mala solució: molt de trànsit en totes direccions i túnels de metro i ferrocarril que passen molt a prop del nivell freàtic. S’han proposat moltes solucions els darrers anys i la darrera n'ha trigat més de sis a fer-se realitat. No tinc coneixements d’enginyeria ni d’urbanisme, però estic segur que el disseny proposat l’han fet professionals competents que han buscat la millor solució o, si més no, la millor solució viable o la que minimitzi més l’impacte negatiu. També estic segur que els dissenyadors han pensat en les necessitats de totes les persones que han de fer servir la infraestructura. Però des del moment mateix que es va inaugurar, al principi d’abril, no ha funcionat i sembla que ningú n’està content.  A la vida real, tenim un problema difícil amb la millor solució possible i un mal resultat. Com pot ser que les coses ben fetes, de vegades, no funcionin? No ho sé, però trobo que la metàfora de la plaça de les Glòries de Barcelona em serveix per comentar tres articles que he llegit recentment.

Hughes et al.(1) es pregunten per quin motiu les intervencions d’atenció integrada no assoleixen els objectius esperats al Regne Unit. El terme “atenció integrada” és prou imprecís per dificultar les comparacions. En qualsevol cas, hi ha diversos models que miren de coordinar els dispositius assistencials (i socials) per atendre a casa seva pacients amb malalties cròniques greus. Potser l’atenció integrada se centra més en el model organitzatiu entre professionals i només dona resposta a una part dels recursos que el pacient necessita per fer front a la seva malaltia. Coordinar els recursos per reduir els ingressos o evitar visites a urgències és important, però els pacients amb malalties cròniques greus tenen altres necessitats que s'han de resoldre amb l’objectiu que estiguin a casa amb confort i seguretat. 

Boehmer et al.(2) descriuen el marc conceptual de la “medicina mínimament disruptiva” (MMD), alguns dels elements bàsics de la qual són el respecte als valors i les preferències dels pacients i la proposta de plans terapèutics com més individualitzats millor, tenint en compte les necessitats dels pacients i posant èmfasi en la necessitat de repensar el procés assistencial per garantir la coordinació adequada i promoure el paper del generalista. Els autors reconeixen que, al cap de deu anys, aquest projecte no s’ha implementat de manera generalitzada. Potser les intervencions han de valorar amb més cura la sobrecàrrega que representa el tractament (treatment burden) i la capacitat del pacient per fer-hi front. A més, des del punt de vista clínic, no és fàcil pensar en la perspectiva de l'MMD en pacients amb multimorbiditat. Yamb BP(3),  a l’editorial que acompanya l’article, suggereix un joc de paraules. No tenim bones eines per mesurar la capacitat ni la sobrecàrrega de tractament, per la qual cosa en lloc d’aspirar a fer una MMD hauríem de procurar fer una “medicina que minimitzi la disrupció”. Preguntar al pacient si li han demanat la seva opinió sobre el tractament que li proposen i conèixer el context personal i ambiental on haurà d’aplicar les propostes terapèutiques, de manera que es pugui fer una aproximació per valorar fins a quin punt el pacient podrà assumir la càrrega d'aquest tractament. En definitiva, discutir què va primer: la “càrrega” o la “capacitat”.

El tercer article que he llegit és sobre medicina personalitzada i genòmica. Roberts et al.(4) expliquen que fa més de vint anys que la genòmica va generar moltes expectatives respecte als potencials beneficis que podria aportar, però la translació de la recerca a la primera línia assistencial és molt més limitada del que es podria esperar i potser els estudis genètics s’han desenvolupat només en l’àmbit acadèmic, sense tenir en compte altres factors. El context (de quina manera el sistema sanitari podrà incorporar aquestes novetats) i el món real (quina és la composició de la població atesa) en són elements clau. Però els autors també suggereixen que la recerca hauria d’incorporar estratègies d’implementació basades en evidències que tinguin en compte la planificació, l’educació, els canvis que s’han d’introduir o l’impacte econòmic. A més, cal pensar en la genòmica amb una perspectiva de col·laboració entre tots els implicats (pacients, proveïdors de serveis, investigadors, gestors sanitaris o líders comunitaris). Boehmer et al. parlaven de la càrrega del tractament per a l’individu com un factor clau. Potser en el cas de la medicina genòmica caldria pensar en la “càrrega del tractament” que representa la innovació genòmica per a la societat. No hi entraré a fons, només és un suggeriment.

Potser els bons projectes no s’implementen bé perquè no hem pensat en dues coses: les necessitats reals de les persones que els han de rebre i la càrrega que suposa aplicar les propostes (tant des del punt de vista individual com col·lectiu).

Necessitats i càrrega: dos conceptes interessants per pensar-hi. I torno a la plaça de les Glòries. Veient els problemes circulatoris generats per la nova urbanització de la plaça, un alt càrrec municipal (el nom del qual no esmentaré per no tergiversar l'orientació del debat) va afirmar: “És molt recomanable que la ciutadania no faci servir el nou túnel de les Glòries entre les 7:00 i les 9:30 del matí”. Realment és un bon consell. Fora d’aquestes hores el túnel és molt útil. Però aquesta proposta no té en compte dues coses: les necessitats (un percentatge molt important de la ciutadania comença a treballar a primera hora del matí) i la càrrega que representa l’alternativa (el transport públic no dona la resposta necessària en molts casos).

Sense voler fer intrusisme professional en el camp de l’enginyeria o de l’urbanisme, jo gosaria dir que quan fem una proposta assistencial mirem de respondre un parell de preguntes: hem demanat quines són les necessitats de les persones que s'han de beneficiar d’aquesta proposta? I, la segona, la proposta que fem representa una càrrega personal o comunitària que la faci inassolible?

Vull agrair a en Joan Fernando PhD i a l'Anne-Sophie Gresle MP, els seus comentaris sobre el manuscrit.

Bibliografia

1. Hughes G, Shaw SE, Greenhalgh T. Why doesn't integrated care work? Using Strong Structuration Theory to explain the limitations of an English case. Sociol Health Illn. 2022;44:113-129.

2. Boehmer KR, Gallacher KI, Lippiett KA, Mair FS, May CR, Montori VM. Minimally Disruptive Medicine: Progress 10 Years Later. Mayo Clin Proc. 2022;97:210-220.

3. Yawn BP. Can We Work Toward Medicine to Minimize Disruption? Mayo Clin Proc. 2022;97:202-204.

4. Roberts MC, Kennedy AE, Chambers DA, Khoury MJ. The current state of implementation science in genomic medicine: opportunities for improvement. Genet Med. 2017;19:858-863.