Per què les pràctiques de baix valor afecten més les dones?

José Joaquín Mira
Notes al peu

Accés al webinar del 24 de novembre del 2021

Que algunes pràctiques de baix valor persisteixin no és una bona notícia, tot i que podríem esperar que fos així. Que siguin particularment més freqüents entre les pacients del gènere femení és una mala notícia que ens ha de cridar l'atenció. Primer, perquè no hi ha raons objectives que justifiquin que aquestes pràctiques de baix valor persisteixin i, segon, perquè tampoc hi ha raons perquè  afectin de manera diferent les dones i els homes. Hem de fer alguna cosa diferent del que hem fet fins ara en la pràctica clínica.

La sobreutilització és un problema clàssic en l'àmbit de la qualitat assistencial. Cap sistema sanitari s'escapa d'aquest fenomen. Ni els de països en desenvolupament, ni els de països desenvolupats. Ni els del nord, ni els del sud. S'han portat a terme campanyes informatives, s'han desenvolupat ajudes a la prescripció, s'han revisat protocols. No s'ha deixat de treballar en molts àmbits per afrontar-lo. Però sense que sapiguem ben bé per què, algunes d'aquestes pràctiques tendeixen a disminuir, d'altres han esdevingut lleugerament més freqüents i unes altres, senzillament, es mantenen més o menys estables. En tots els casos, a més, amb una àmplia variabilitat entre territoris. Encara que ho sospitàvem, fins fa relativament poc no s'ha constatat que aquestes pràctiques d'escàs valor suposin una amenaça per a la seguretat dels/de les pacients i ara tenim evidència que són l'origen d'un nombre considerable d'esdeveniments adversos, tant en atenció hospitalària com en atenció primària.

La sobreutilització és un fenomen global que suposa una fallada en la qualitat assistencial

En l'àmbit hospitalari, es calcula que la sobreutilització és responsable de fins a un 15% dels esdeveniments adversos que s'originen en aquest nivell assistencial. L'estudi SOBRINA, fet a Espanya, ha posat de manifest que ignorar els " No fer" consensuats per a l'atenció primària és responsable d'un 5% dels esdeveniments adversos que pateixen els/les pacients cada any. En aquest estudi (que va analitzar la freqüència de deu pràctiques d'escàs valor consensuades per a atenció primària els anys 2018 i 2019) es va trobar que a un 73% (IC 71-74,4%) dels/de les pacients atesos/es en aquest nivell assistencial se'ls van fer prescripcions al llarg d'un any que no els aportaven cap benefici i que, per contra, sí comportaven riscos. La “sorpresa” va ser que quan es van analitzar les dades es va trobar que la freqüència d'aquestes pràctiques de baix valor era més alta entre les dones que entre els homes, amb independència que el/la professional que atengués el/la pacient fos home o dona. Les dones van rebre un volum més important d'aquestes prescripcions (8 punts percentuals més que els homes, una vegada ajustada la taxa considerant la freqüentació més elevada, normalment també condicionada per biaixos de gènere). Aquestes dones, a més, van patir un nombre més gran d'esdeveniments adversos que els homes, la qual cosa ens ha de cridar l'atenció. Aquestes dades no fan altra cosa que confirmar-ne d'altres que s'han anat produint i que de vegades passen desapercebudes, com que la polifarmàcia s'incrementés una mica més de 6 punts percentuals de 2005 a 2015, i que aquest augment fos particularment superior en el cas de les dones. Per aquesta raó, quan vam comprovar fa uns anys la freqüència amb què s'ignoraven els " No fer" consensuats a Espanya a l'atenció primària, ens vam preguntar què es podia fer per evitar-ho. D'aquesta manera va sorgir una pregunta de recerca (projecte OVERGEND) que ara té el suport de la Generalitat Valenciana (Prometeo 2021/061) per respondre-la: descriure diferències no degudes al sexe, analitzar-ne l'origen i proposar alternatives per erradicar-les.

La sobreutilització és més freqüent entre dones quan no s'expliciten raons basades en diferències de sexe perquè es produeixi

Que la pràctica clínica estigui condiciona per biaixos  de gènere no és cap novetat. Els homes i les dones, moltes més vegades de les que podem justificar per diferències de morbiditat per sexe, reben una atenció diferent. Sabem que el gènere, com a constructe social, exerceix un paper determinant en l'accés al sistema de salut i en l'ús d'aquest, com també en les respostes que els homes i les dones reben com a pacients en el transcurs de processos diagnòstics i tractaments. I això és així fins al punt que s'ha suggerit la necessitat de desenvolupar una atenció centrada en la dona per reduir el sobrediagnòstic i el sobretractament en el gènere femení o per considerar de manera apropiada els riscos per a la salut de les decisions clíniques que es van adoptant, tenint en compte les diferències entre sexes.

La sobreutilització és un risc addicional per a la salut de la dona

Ningú no dubta que cal fer front decididament a la sobreutilització. L'estratègia Compromís per la Qualitat de les Societats Científiques a Espanya, que compromet societats científiques i el Ministeri de Salut i té el suport tècnic de GuíaSalud, és un camí extraordinàriament útil per afrontar aquest problema. Però, veient el que anem aprenent sobre aquest fenomen, els enfocaments per reduir la sobreutilització i els indicadors que es dissenyin han de considerar que hi ha factors socials i culturals (en definitiva, de gènere) que s'han d'abordar per reduir una font inesperada i injustificable, i també inacceptable, d'inequitat.

A l'era COVID, un dels camins que s'han identificat per enfortir els sistemes sanitaris passa per reduir les pràctiques de baix valor

És un fet destacat que, en aquesta era COVID, en diversos països desenvolupats amb models sanitaris similars al nostre, un dels camins per enfortir els sistemes sanitaris passa per erradicar les pràctiques de baix valor diagnòstic o terapèutic. Ara podem afirmar que aquest repte serà insuficient si no aborda els serrells que han anat apareixent quan s'analitzen la freqüència i les causes de continuar fent allò que no s'ha de fer i que assenyalen que la salut de les dones té un risc més elevat que la dels homes de resultar afectada pel fenomen de la sobreutilització.

L'origen d'aquest text és el projecte de recerca coordinat i finançat per l'Instituto de Salud Carlos III (PI16/00971 i PI16/00816) i cofinançat pel Fons Europeu de Desenvolupament Regional (FEDER) "A way to make Europe".