dimecres, 16 de setembre del 2015

Demència, un paradigma de complexitat amb algunes bones notícies


Quan parlem de persones malaltes amb necessitats complexes, el més probable és que ens referim a la insuficiència cardíaca o a problemes respiratoris, i és difícil que agafem com exemple les persones amb demència. En canvi, per mi la demència representa un paradigma de complexitat. Només cal pensar que:
  • És una malaltia crònica que provoca important discapacitat.
  • Genera sovint un difícil maneig de la malaltia i dels símptomes associats.
  • Esdeveniments “banals” sobreafegits poden provocar quadres complexos, com un delirium. Fa poc vam publicar un article sobre pacients ingressats en una unitat de subaguts: el 40% tenien demència, i havien ingressat per infeccions respiratòries o urinàries. 
  • Només una sisena part de les persones amb demència no té altres comorbiditats (Barnett K, et al, Lancet 2012). Com conseqüència, aquests pacients són habitualment polimedicats. 
  • La situació representa una càrrega molt important per als cuidadors i l’entorn, generant necessitats d’informació, educació i de suport social.

dilluns, 14 de setembre del 2015

L'ànima de les institucions, i els professionals







En aquesta darrera recopilació d'estiu he triat 6 posts que parlen de l'esperit que fa que les coses succeeixin i que els resultats arribin. Donin un cop d'ull als principis de Max Weber en el primer dels posts, o a l'article del veterà Henry Minztberg en el segon, però sobretot no es perdin el codi ètic de l'ONG Possible en el tercer. Apel·lant als valors acabo, doncs, aquesta sèrie d'estiu.

Com implicar els metges en la transformació del sistema sanitari 
Tots els sistemes sanitaris necessiten racionalitzar costos, al mateix temps que solucionar un munt de problemes complexos...
Llegir més

Mintzberg: l'epidèmia de gestionar sense sentiments
En el seu twog (tweet to blog), el veterà professor reflexiona sobre com canvien les coses, i els resultats, quan es gestiona amb implicació...
Llegir més 

divendres, 11 de setembre del 2015

Gestió Clínica, una visita als fonaments

L'obsessió pels avenços no ens ha fet perdre de vista d'on venim i, de tant en tant, hem anat a visitar els nostres clàssics. Hem parlat dels tres conceptes per avaluar la qualitat assistencial tal com els va concebre Avedis Donabedian, però també dels tres pilars del valor salut de Michael Porter i de la triple aim per a projectes clínics de Donald Berwick, per posar només tres exemples, i ara, que l'estiu ja comença a tenir gust de tardor, hem recopilat els posts que han tractat dels fonaments de la gestió clínica tal com l'entenem avui.


Gestió clínica moderna: els fonaments 
A les darreres dècades, la gestió clínica ha tingut un parell de disrupcions conceptuals que han anat generant interès...
Llegir més

La gestió clínica com a motor de canvi, segons Richard Bohmer  
Richard Bohmer és metge, professor de Harvard Business School i autor del llibre "Designing Care"...
Llegir més

dimecres, 9 de setembre del 2015

Tot s'hi val en el tractament del càncer?









A diferència d'altres malalties amb igual o pitjor pronòstic, el càncer genera una por i una desesperació singular, el que potser expliqui en part la desproporció entre els efectes adversos que les persones estan disposades a suportar o els elevats preus que s'autoritzen per als fàrmacs contra el càncer, i el benefici clínic marginal que molts d'aquests tractaments ofereixen als pacients amb càncer avançat. Sembla que com a individus i com a societat estem disposats a lluitar a qualsevol preu per qualsevol resultat, per petit o irrellevant que sigui.

Tot i que la Societat Americana d'Oncologia Clínica (ASCO) recomana no administrar quimioteràpia a pacients amb tumors sòlids refractaris a tractaments previs si el seu estat funcional no és bo (1), la veritat és que l'ús de quimioteràpia en pacients amb càncer terminal és freqüent (2). Vegem quin és el benefici clínic i el preu que es paga en efectes adversos. La quimioteràpia pal·liativa en els pacients amb càncer avançat persegueix dos objectius: incrementar la supervivència o millorar la qualitat de vida. A canvi de la toxicitat i la sobrecàrrega que el tractament afegeix a la malaltia, el pacient esperaria viure una mica més o almenys pal·liar els símptomes. No obstant això un estudi prospectiu multicèntric recent mostra que la quimoteràpia pal·liativa, no només no perllonga la vida dels pacients amb càncer terminal, ni millora la seva qualitat de vida, sinó que els pacients amb un millor estat funcional són precisament els que empitjoren més (3). La Dra. Holly Prigerson explica en aquest vídeo les implicacions de la seva recerca.

dilluns, 7 de setembre del 2015

Final de vida, la conversa pendent

Els metges i les infermeres estan formats per salvar vides, els sistemes sanitaris están preparats per posar els recursos necessaris perquè els professionals aconsegueixin aquest objectiu, però inescrutablement hi ha un dia que la vida s'acaba, malgrat les bones intencions de metges i infermeres. El Dr. Gustavo Tolchinsky ho explicava amb molt claredat en el seu post de dimecres passat. La majoria de professionals dels serveis d'urgències -deia- van tant per feina que no sempre saben detectar quan a un pacient li ha arribat l'oportunitat biològica de morir, i llavors ve allò que ningú desitja: l'actuació clínica desproporcionada i un procés de final de vida medicalitzat en excés i gens satisfactori. Si poden no es perdin els 5 posts triats, parlen del desencontre entre medicina i final de vida.

"Being Mortal" d'Atul Gawande: el final importa
Ara fa 4 mesos vaig anunciar, en un post, la imminent sortida d'un nou llibre del Dr. Atul Gawande, cirurgià, investigador i diletant...
Llegir més

RCP per a persones grans: el miratge dels nombres 
New England Journal of Medicine va publicar el març de 2013 un estudi promogut per un grup d'investigadors de la American...
Llegir més

divendres, 4 de setembre del 2015

Els pacients crònics i la fragmentació de la medicina

La integració de serveis per a la cronicitat complexa i la fragilitat geriátrica és un dels grans reptes dels sistemes sanitaris i dels serveis socials a tot el món. A "Avenços en Gestió Clínica" dediquem molta atenció a aquest assumpte i, com a mostra, els oferim aquesta recopilació de 7 posts.

L'atenció als crònics vol disrupció i no reformes 
Clayton Christensen, professor de Harvard Business School, defineix la innovació disruptiva com un procés que, mitjançant la simplificació...
Llegir més

Estratègies per a la integració de serveis
King's Fund ha publicat un document, "Acute hospitals and integrated care", profund i oportú, marca de la casa, on la qüestió...
Llegir més

Personal Health Budgets (PHB): una innovació disruptiva  
El mes d'abril de 2014, el National Health Service anglès va posar en marxa el projecte "Personal Health Budget (PHB)"...
Llegir més

Integració de serveis socials i sanitaris: 3 problemes i 3 propostes
L'envelliment de la població té moltes lectures, algunes d'elles molt positives, com per exemple que cada cop...
Llegir més

Els mals de la medicina fragmentada 
La geriatre Louise Aronson relata al Washington Post el cas d’una dona molt gran que rep l’atenció de múltiples especialistes...
Llegir més

Hospitalització a domicili: models i avaluació 
Una meta-anàlisi ha demostrat que els programes d'hospitalització a domicili (HD) redueixen mortalitat...
Llegir més

Pacients dependents d'hospital: nova catalogació
En un article publicat al New England Journal of Medicine, "Goal Oriented Patient Care", el Dr. David Reuben...
Llegir més



Jordi Varela
Editor

dimecres, 2 de setembre del 2015

L'actitud del metge davant l'oportunitat biològica de morir

 Gustavo Tolchinsky

Durant una de les meves guàrdies en un petit hospital comarcal em trobo al "box d'aturades", un company intenta, des de fa estona, entendre per on pot tallar la cascada de problemes que amaga una pacient gran: el monitor rugeix a 150 batecs per minut, el pulsioxímetre marca el 78%, tot i la FiO2 1 de la mascareta d'alta concentració, la pacient, amb la mirada perduda, la respiració fortament audible i les tensions arterials amb prou feines es capten. Mentre les infermeres corren desesperades per trobar una via perifèrica, sondar, administrar els corticoides i la digoxina que es van pautar, fer l'electrocardiograma i endevinar quin serà el proper pas que el metge d'urgències donarà per estar preparats. Al voltant d'ella, una altra infermera apunta, amb molta cura, l'hora i el procediment realitzats.

Davant aquesta situació és raonable que actuem per instint davant el nostre afany per "resoldre" el problema. Jo ja tinc fet un primer enquadrament diagnòstic. La pacient presenta una caiguda en fibril·lació auricular ràpida en el context d'una insuficiència respiratòria aguda per una infecció respiratòria, potser una broncoaspiració. La hipotensió és secundària a la taquiarítmia mal tolerada hemodinàmicament. En aquest moment el coneixement posat en acció et demana frenar la freqüència cardíaca, indicar seroteràpia per remuntar tensions, iniciar tractament amb antibiòtic, alleujar els símptomes, etc.

dilluns, 31 d’agost del 2015

El treball infermer, la força de la qualitat







Clayton Christensen afirma a "The Innovator's Prescription" que el canvi disruptiu arribarà al sistema sanitari quan s'aconsegueixi que cadascuna de les professions relacionades exerceixi al límit de les seves funcions. Sobre això i sobre qualitat i seguretat va aquesta recopilació de 6 posts que parlen del treball infermer.


Infermeres de pràctica avançada: és moment d'apostar-hi fort
Segons International Council of Nurses, una infermera de pràctica avançada és una especialista que...

+ Qualitat del treball infermer = + Seguretat del pacient
El tweet de @EnferEvidente ens condueix fins a un article de la revista "HealthLeaders" que explica que, a Colorado...

Buurtzorg Netherlands: més poder per a les infermeres  
L'any 2006, Jos de Blok, un infermer holandès, estava tan desesperat amb les limitacions del servei d'atenció domiciliària...
Llegir més

Unitats d'hospitalització (1): infermeres i seguretat clínica
Sovint quan parlem de seguretat clínica pensem en activitats específiques com per exemple el rentat de mans...
Llegir més

Substitució de metges per infermeres: bons resultats
El tweet del Dr. Josep Vidal Alaball, col·laborador habitual del blog a través de la columna Communitas, ens condueix...
Llegir més 

Pot ser útil el treball comunitari en salut?
L'autora del tweet escollit, la Dra. Leana Wen, autora del llibre "When doctors don't listen", avisa als seus seguidors que...
Llegir més



Jordi Varela
Editor

divendres, 28 d’agost del 2015

L'atenció primària, la clau del model






 
El 19 d'agost Tino Martí presentava una recopilació de 4 posts dels col·laboradors sobre atenció primària, i ara n'he triat 8 més procedents de la Secció d'Editorials. L'atenció primària mereix una gran cobertura a "Avenços en Gestió Clínica" perquè considerem que és molt més que la porta d'entrada al sistema. Ara mateix, penso, és el nivell assistencial que hauria de tenir la clau de l'anhelada integració de serveis. Bona lectura.

Una visió britànica de la medicina familiar per a l'any 2022 
El Royal College of General Practitioners britànic ha publicat un document important sobre la seva visió de la professió a 8 anys vista...
Llegir més

Metges de família: és moment d'apostar-hi fort  
L'oferta de places de metges de família de la darrera convocatòria MIR del govern espanyol és de 1.671...
Llegir més

dimecres, 26 d’agost del 2015

Focus a la cronicitat: amb tele i angular


L'atenció als pacients crònics té diferents mirades que hem anat publicant al llarg de la temporada. En aquesta quarta i última entrega de les recopilacions estivals dels col·laboradors, els he seleccionat tres posts que mostren el fenòmen des de tres prismes. El primer, tele en mà i amb la signatura de Marco Inzitari, centra l'atenció en la fragilitat. El segon, encara s'acosta més per observar la dimensió humana del final de la vida gràcies a Glòria Gálvez. Finalment, Josep M. Picas ens aporta amb òptica angular les possibilitats d'atenció poblacional basada en l'ús de sistemes avançats d'informació. Que tinguin bona lectura.

Tino Martí
Coordinador de la Secció de Col·laboradors

Fràgil, esquerdat o trencat?
El concepte de fragilitat ha estat històricament molt debatut entre els que s'ocupen de la salut de les persones grans, amb diferències entre mirada epidemiològica i clínica... Llegir més