dilluns, 13 de novembre de 2017

A propòsit de la continuïtat assistencial als hospitals








La setmana passada debatíem sobre com la continuïtat longitudinal de l'atenció primària afecta les anades i vingudes dels pacients crònics als serveis d'urgències. En aquesta línia, els vull parlar de les dificultats que tenen els hospitals per garantir els serveis assistencials d'una manera continuada, especialment les nits i els caps de setmana, i com aquest problema està sent un llast per atendre amb garanties els col·lectius més vulnerables.

Si imaginem que en un hospital ingressa una persona fràgil per una descompensació aguda, d'acord amb l'evidència coneguda, caldria elaborar una avaluació geriàtrica global i un pla terapèutic individualitzat de comú acord amb l'equip d'atenció primària, si el que es vol és tenir alguna probabilitat raonable d'un retorn a casa el més aviat i en les millors condicions possibles. El problema rau en que els hospitals, ni en la millor de les seves versions, són capaços de donar una resposta continuada a pacients com el descrit, donat que l'equip mèdic habitual acostuma a oferir una cobertura continuada de només el 27% (comptant 5 dies a la setmana de 8 a 5). Què passa el 73% del temps restant (tardes, nits i caps de setmana)? Doncs que el nostre pacient imaginari, tot i que gaudirà de cobertura mèdica de guàrdia, el servei que rebrà estarà, molt probablement, lluny de garantir-li la continuïtat que requereix l'acompliment del seu pla personalitzat.

Caps de setmana i mortalitat

Diversos estudis (Barba 2006, Marco 2010) vénen advertint que els pacients ingressats durant els caps de setmana tenen un risc de morir superior que els ingressats durant la setmana. Ara, dues meta-anàlisis (Hoshijima 2017, Pauls 2017), la primera amb 88 estudis i 57 milions de registres i la segona amb 97 estudis i 51 milions de registres, corroboren les troballes prèvies mostrant taxes de mortalitat degudes a l'efecte weekend que podrien arribar a ser quasi un 20% més elevades. En el que no hi ha acord entre els investigadors és en les causes del fenomen. Un estudi anglès (Walker 2017), mitjançant un ajustament per complexitat clínica, conclou que, amb les seves dades a la mà, és difícil atribuir els mals resultats dels caps de setmana als suposats dèficits estructurals dels hospitals (menys plantilles o professionals inexperts) i que caldria furgar més en les característiques dels pacients que van a les urgències els caps de setmana o bé en les restriccions dels serveis comunitaris.

La discontinuïtat: un dèficit estructural

El gran nombre de persones grans i fràgils que acaben ingressant està posant en evidència que els hospitals es regeixen per un model fragmentat que és incapaç de donar respostes satisfactòries a les necessitats de les persones més vulnerables. La tossuderia en l'immobilisme sobta, sobretot quan la recepta és coneguda i provada: es tracta d'aconseguir que quan les persones grans hagin d'ingressar, se'ls ofereixi un servei en consonància amb el que estan rebent a la comunitat, i per això cal que els hospitals disposin d'equips multidisciplinaris que comptin amb metges amb visió generalista, infermeres de pràctica avançada i treballadors socials connectats amb els seus col·legues comunitaris, i que totes les decisions que hagin de prendre les facin havent-les compartit amb els propis malalts i les seves famílies, però també amb els professionals d'atenció primària.

Valgui l'exemple dels estudis sobre mortalitat durant els caps de setmana com un reflex d'un problema de fons, ja que sense garanties de continuïtat assistencial, els hospitals no disposen de les condicions més elementals per oferir serveis apropiats a les persones vulnerables.


Jordi Varela
Editor