divendres, 24 de novembre de 2017

El sistema sanitari americà pot esdevenir el millor del món?







El títol d'aquest escrit és la reproducció d'un altre publicat recentment a l'apartat "Perspective" de  The New England Journal of Medicine (NEJM), "From Last to First. Could the U.S. Health Care System Become de Best in the World?". Aquest article m'ha semblat un interessant exemple d'introspecció i anàlisi crítica, i al mateix temps uns excel·lent formulació de reptes futurs. He de confessar que sento admiració i enveja per aquest tipus d'enfocaments i plantejaments que sovint observem a l'entorn anglosaxó.

De manera resumida, l'article es basa en un informe de la Commonwealth Fund en què es compara la despesa sanitària i els seus resultats en diversos països del món de nivell econòmic elevat. S'hi comenta que als EUA, tot i que s'ofereix un alt nivell especialitzat i un  tractament tècnic avançat, els resultats, des del punt de vista poblacional, no són els desitjables.


Els autors atribueixen les causes dels problemes que produeix aquesta situació a diversos factors:
  • Deficiències en l'accessibilitat en els seus diversos matisos (vinculades a la cobertura).
  • Aposta necessària per l'atenció primària (exposen la seva esperança en el Medical Home).
  • Ineficiència administrativa (vinculada als sistemes de pagament).
  • Inequitat en la prestació de serveis (associada, entre d'altres, a la necessària aposta per incrementar el finançament dels serveis socials).
Finalitzen l'article amb la proposta de superar aquests reptes i funden les seves esperances en el manteniment i la millora de les seves lleis sanitàries tot i les amenaces existents.

Però l'aspecte que provoca més reflexió és que aquest article apareix en un moment de màxima confusió. Especialment si volem predir com evolucionarà el sistema sanitari americà, que pateix les imprevisions, com en molts altres camps, de les actuacions de la presidència actual. En tot cas, em sembla d'interès comentar que els diversos intents de repeal & replace (revocar i substituir)  l'anomenat Obamacare han fracassat fins al moment actual, fins i tot amb l'oposició de destacats senadors republicans. Molts d'aquests intents es refereixen al nivell de cobertura i a aspectes asseguradors, però no tant al model organitzatiu.

En aquest àmbit cal comentar que el nombre d'ACO (accountable care organizations, probablement el paradigma dels sistemes integrats de salut) ha continuat augmentant, i els seus dos programes més coneguts han esdevingut encara més exitosos: Medicare Shared Savings (estalvis compartits) ha comunicat recentment un estalvi total de 652 milions de dòlars el 2016 (com a exemple, la Cleveland Clinic ACO ha estalviat 42,2 milions, dels quals 19,9 milions li seran retornats), i l'altre programa, Bundled Payments (pagaments per processos agregats), continua avançant, amb matisos, en especial amb la introducció de conceptes relacionats amb el pagament per valor, liderat entres d'altres per Michael Porter.

L'èxit ha impactat en la major part dels sistemes sanitaris del món, per exemple a Nova Zelanda (vegeu
"Developing accountable care systems. Lessons from Canterbury, New Zealand). I potser el cas més sorprenent és el d'Alemanya on, després del reeixit i poc conegut Gesundes Kinzigtal, la companyia OptiMedis AG s'està expandint aplicant el model a Holanda i fins i tot al Regne Unit.

Per acabar, i posant l'èmfasi en aquesta aproximació al "voler estar" tot i els entorns poc favorables, per a les persones que puguin estar-hi interessades són recomanables dos documents recents. En un d'ells, de The National Academies: Global Health and the Future Role of the United States, un nombre abundant d'autors es posiciona davant la globalització sanitària, i en un altre, publicat pel NEJM Catalyst amb el títol The New Marketplace of Health Care: Impacts and Incentives of Payment Reform, s'aplega una col·lecció d'articles i converses d'experts que lideren la reforma del sistema de pagament juntament amb clínics practicants, entre molts altres professionals rellevants.

Un comentari final és que, lamentablement, Espanya no apareix citada en aquest article del NEJM, i que el detall de la nostra implicació en Global Health és insignificant (el 0,12% del PIB i el lloc 25 entre 28 països, mentre que la mitjana se situa en el 0,41% i l'objectiu de Nacions Unides és el 0,7%). Potser, algun dia, algú s'hauria de fer alguna pregunta.