divendres, 10 de novembre de 2017

Doctora, per què em canvia el medicament de l'especialista?

Seria estrany que un metge de família no hagués sentit mai aquesta frase culpabilitzadora o la seva versió ampliada: "M'ha dit l'especialista que no me'l canviï!". I és que quan el pacient torna al metge de família després de consultar un nivell assistencial superior és habitual que es produeixi una discrepància entre la prescripció de l'atenció especialitzada i la que finalment emet l'atenció primària.

La gestió d'aquest gap quotidià del sistema provoca malestar entre els facultatius de l'atenció primària i de l'especialitzada, i a més genera en el pacient una sensació de contradicció inexplicable i de suspicàcia en relació amb un possible conflicte d'interessos.


Al darrere d'aquesta història quotidiana de les consultes s'amaguen, d'una banda, unes regles del joc complexes amb un sistema de regulació de preus del mercat que condiciona l'R+D en l'àmbit farmacològic, i de l'altra, una informació imperfecta entre el col·lectiu de prescriptors, ja que el nombre de fàrmacs és tan ampli i evoluciona tan ràpidament que pocs metges coneixen totes les alternatives i el seu valor terapèutic.

En el procés de desenvolupament de qualsevol producte farmacològic hi ha una elevada inversió en recerca que culmina amb la creació d'una patent limitada a uns anys. Aquest paradigma atorga al producte un poder de monopoli temporal per a la comercialització que condiciona el seu preu elevat, justificat pel retorn dels costos fixos del desenvolupament del producte.

En aquesta fase, generalment, es produeixen campanyes comercials agressives per part dels creadors del producte, de vegades més costoses que el desenvolupament de la molècula en si. Si bé és cert que en molts casos aquests productes suposen un avanç per al pacient, en molts d'altres no és així, i no aporten gaire benefici clínic demostrat respecte al producte clàssic, que per experiència d'ús i seguretat està incorporat a les guies i als consensos pactats en l'àmbit científic.

Per raons heterogènies, en aquest complex binomi d'oligopoli i informació imperfecta, en el qual a més el pacient no veu repercutit el cost del fàrmac d'una manera directa, l'atenció especialitzada és més permeable a la prescripció de novetats farmacològiques que l'atenció primària, que aposta més per la seguretat i té un tarannà més conservador.

En aquest sentit, la principal font d'innovació organitzativa orientada a l'atenció compartida demana situar el pacient en el centre de l'eix de les decisions i que aquestes siguin consensuades entre els diferents nivells assistencials. Per a això és fonamental el disseny d'indicadors de selecció de fàrmacs alineats entre l'atenció especialitzada i l'atenció primària, gestora en última instància del pacient i de la seva prescripció, des d'una perspectiva holística. El disseny de guies clíniques i de pautes d'harmonització terapèutica entre els diferents nivells és fonamental, però no seria suficient i hauria d'anar acompanyat d'un control i seguiment de l'adherència dels professionals a aquest consens.

Depurar aquest escenari esdevé una obligació col·lectiva i comença ja a ser possible gràcies als avançats sistemes d'informació i a la voluntat tècnica existent en els diferents nivells de desenvolupar projectes en aquesta direcció.

També seria positiu que s'implementessin millores en les dinàmiques grupals dels equips d'atenció primària que permetessin potenciar interaccions entre tots els membres, encaminades a la cultura de la millora de la selecció i la seguretat en la prescripció, que tinguessin en compte l'estratègia des del punt de vista poblacional i grupal per arribar a acords alineats amb les pautes consensuades.

Finalment, hauríem d'aconseguir que virés el discurs del greuge en relació amb la discrepància en la prescripció i afrontar el problema com un repte i una oportunitat per al lideratge clínic de l'atenció primària de cara al pacient i al sistema de salut.