dilluns, 27 de novembre de 2017

Per una Medicina Interna d'Alt Valor








"Por una Medicina Interna de Alto Valor" és un document redactat per un grup de treball (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) i editat per la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que fa una anàlisi extensa sobre el valor del que és imprescindible en la pràctica d'aquesta especialitat, ressaltant el raonament clínic i la necessitat d'obtenir la major efectivitat possible per al bé de la salut de les persones. Com que no és un text enciclopèdic, aviat el relat va desenvolupant la seva tesi: l'internista, en la seva vocació generalista, sobreviu en un món desfavorable. En primer lloc, molts dels fons de recerca es destinen a contestar preguntes irrellevants per al seu treball diari. Les publicacions científiques oculten els projectes que no obtenen resultats significatius i, d'aquesta manera, les meta-anàlisis i les revisions sistemàtiques indueixen a un optimisme irreal. D'altra banda, continuant amb la tesi de l'entorn desfavorable, el sobrediagnòstic i, especialment, la reducció de llindars de factors de risc estan ocasionant una allau de pre-malalts que reclamen més proves i més medicaments. La societat del consum envaeix la medicina i, aquí, l'internista necessàriament es mou malament, ja que la incertesa, tan habitual a la clínica, és molt difícil d'explicar en una societat enlluernada per la tecnologia, la imatge, la cirurgia i els nous medicaments.

Alguns internistes expliquen que no tenen el temps necessari per practicar el raonament clínic. Ho recorden?: anamnesi, exploració física, procés inferencial de generació d'hipòtesis diagnòstiques, elaboració d'un diagnòstic de treball, petició sustentada de proves complementàries, teorema de Bayes, models causals, verificació diagnòstica i decisions terapèutiques. Els metges joves ho han estudiat a la facultat, però després, a les guàrdies de resident, els exigeixen el compliment de protocols, guies i codis, qüestió que, no sent essencialment negativa, està creant un clima molt contrari a la manera de treballar que s'espera d'un internista, i s'imposa allò de "dóna-li un cop d'ull i demana-li un TAC". Potser per això, en el 37% de les consultes, els metges no s'acaben assabentant de la preocupació principal dels pacients.

A la segona part, el document aporta solucions en la cerca de l'efectivitat clínica. Es parteix de la realitat de la medicina fragmentada que es practica avui, especialment desajustada amb les necessitats dels pacients crònics complexos i les persones fràgils. S'aprofundeix en el paper que tenen les unitats de medicina interna, que es caracteritzen per ingressar a la majoria dels seus pacients, molt grans, per la via d'urgències. Avui les Unitats de Medicina Interna (UMI) són un engranatge més de la medicina fragmentada, i per això només calen dues dades: a) el temps de cobertura del servei mèdic regular per als pacients ingressats és del 21%-27% del total, b) només un terç de les UMI treballa en equip multidisciplinari.

La síndrome de post-hospitalització demostra que concentrar els esforços del treball clínic en el diagnòstic principal és un error, ja que els reingressos majoritàriament s'originen per l'impacte negatiu de les hospitalitzacions en les persones fràgils. Per això la dimensió generalista de l'especialitat i l'acostament humanista a l'atenció centrada en la persona és l'estratègia encertada. L'hospital dual, una proposta que està arrelant en la visió de l'hospital del futur, s'organitzarà amb una branca factory (1/3 de la casuística) i una altra generalista (2/3). Els metges generalistes imprescindibles en la segona branca seran internistes, tot i que, si es vol desenvolupar l'hospital generalista en tota la seva amplitud, caldrà incorporar a la funció generalista a altres especialistes, o fins i tot acordar situacions de cogestió.

Basant-se en el que s'ha exposat, "Por una Medicina Interna de Alto Valor" proposa l'impuls del model troncal de la formació d'especialistes, a més d'una ampliació de les competències dels internistes en els següents 9 àmbits:
  1. Passar de l'elaboració de llistes diagnòstiques actual a les valoracions generals i integrals dels pacients complexos
  2. Implicar-se en el bon fer dels equips multidisciplinaris i saber liderar-los quan sigui oportú
  3. Aprendre a elaborar plans individualitzats de manera conjunta amb els propis pacients, els equips d'atenció primària i els serveis socials comunitaris
  4. Obtenir entrenament en decisió clínica compartida i en entrevista motivacional
  5. Millorar habilitats en comprensió del risc i valor predictiu de les proves
  6. Comprendre el fenomen del sobrediagnòstic i del sobretractament i saber com abordar-los amb criteris d'efectivitat clínica
  7. Aprendre a consultar les fonts "right care" sobre pràctiques clíniques de valor
  8. Saber aprofitar l'experiència dels pacients per al redisseny dels mètodes de treball
  9. Ampliar aptituds en l'aplicació d'instruments d'innovació
Aquesta ampliació de competències serà imprescindible per posar la medicina interna en una posició de lideratge, davant d'una desitjable reforma d'"alt valor" dels hospitals i del sistema sanitari.

Nota: "Por una Medicina Interna de Alto Valor" va ser presentat als socis de SEMI en el 38 Congrés de l'especialitat de la setmana passada. En breu s'oferirà al públic en general (ho anunciarem a "Avenços en Gestió Clínica").

Jordi Varela
Editor