La seguretat del pacient i la iatrogènia

Entre els problemes de salut pública més importants actualment destaquen els efectes nocius associats a la pràctica clínica i sanitària, la rellevància dels quals és inqüestionable atesos el seu impacte i, sobretot, la seva etiologia. Això explica el desenvolupament de l'anomenada estratègia de seguretat del pacient, que té com a propòsit limitar al màxim el dany que les intervencions mèdiques i sanitàries poden provocar sempre que aquest dany es pugui evitar. 

Panagioti i col·laboradors acaben de publicar una revisió sistemàtica i una metanàlisi dels estudis registrats a Medline, PubMed, PsycINFO, Cinahly EMbase, WHOLIS, Google Scholar i SIGLE des del gener de 2000 fins al gener de 2019 amb l'objectiu de quantificar sistemàticament la prevalença, la gravetat i la naturalesa dels danys –evitables– als pacients atesos en els serveis que proporcionen atenció mèdica al món. 

Precisament una de les característiques més originals de l'estudi és l'elecció del dany evitable com a variable dependent, plantejament que va suposar restringir la mostra fins a gairebé l'1% ja que la classificació del dany com a evitable no corresponia als mateixos criteris segons cada recerca. 

En qualsevol cas, dels més de 7.000 treballs revisats inicialment, finalment se'n van poder incloure 70 amb un total de 337.025 pacients. Entre aquests, la prevalença global de dany evitable va ser del 6%, és a dir un afectat de cada 17 atesos, dos dels quals havien patits danys greus. El 25% dels danys evitables es van associar a la medicació i el 24% a altres tractaments, que es compten entre els que es proporcionen amb més freqüència a les especialitats de cirurgia i cures intensives. (1) 

Els autors són coneixedors que la política internacional de seguretat del pacient promou situar el dany evitable com a objectiu principal de les actuacions de seguretat. També són molt conscients que són molt escasses les iniciatives de millora de la qualitat enfocades específicament als incidents de dany prevenible més que al dany en general (evitable o no), tal com suggereix que hagin descartat tants estudis de la primera selecció. Per això es concentren a estimular el desenvolupament d'estratègies amb base empírica contrastada específicament i orientades al dany evitable al pacient, ja que conduiran lògicament a millores més rellevants de qualitat assistencial que també podrien resultar més eficients. 

Geoffrey Rose (1926-1993)
i La estrategia de la medicina preventiva (1992)

Limitar les actuacions a aquelles que en teoria són més eficaces recorda en certa manera la disjuntiva plantejada per Geoffrey Rose en la seva estratègia de la medicina preventiva(2), quan comparava els avantatges i els inconvenients de la prevenció global dirigida al conjunt de la població amb la prevenció limitada als grups de risc elevat. 

És ben conegut que actuar contra totes les causes de tots els danys possibles no és comparable a l'estratègia poblacional de prevenció de moltes de les malalties cròniques, perquè sabem que alguns efectes nocius de les intervencions mèdiques i sanitàries són indissociables del benefici que persegueixen. L'única manera d'evitar tots els danys atribuïbles a les intervencions clíniques i sanitàries seria no dur-les a terme, seguint el cèlebre aforisme propugnat per Chomel i atribuït a Hipòcrates o a Galè: Primum non nocere. Si el més important és no fer mal, millor no fer res, perquè no és possible garantir la innocuïtat de qualsevol de la gran quantitat de mesures profilàctiques, diagnòstiques, terapèutiques o rehabilitadores existents en el cent per cent de casos. En aquesta fantasia d'innocuïtat total, els valedors actuals del nihilisme mèdic(3) insisteixen que els seus antecedents històrics es remunten a Skoda i l'escola de Viena(4), un plantejament dràstic que, per descomptat, suposaria renunciar als beneficis que realment es deuen a les intervencions portades a terme. 

Per tot això és imprescindible reconèixer els efectes nocius evitables. Segons Nabhan, els efectes nocius evitables són "aquells que resulten d'una causa identificable i modificable, la futura recurrència de la qual pot ser eludida mitjançant una adaptació raonable del procés o l'adherència a les guies adequades"(5). Però aquesta definició no gaudeix de consens universal, entre altres raons perquè la noció d'efecte nociu evitable és circumstancial atès que el que ahir no era evitable pot ser que avui ho sigui. 

Aquesta limitació no ha d'esmenar necessàriament la proposta estratègica perquè del que es tracta és de reduir al màxim els danys sense renunciar als beneficis desitjats. No obstant això, en massa ocasions el benefici que es persegueix no és suficient per exposar el pacient o la ciutadania al risc d'un dany potencial que –més sovint del que sembla– és conseqüència del sobrediagnòstic. Convé recordar aquí que encara que equivocar-se sigui humà, també ho és avergonyir-se'n i fins i tot negar-s'ho un mateix. Raó per la qual potser també sigui convenient, en aquest cas, seguir el plantejament global de Rose i recordar que la disminució poblacional excessiva dels factors de risc també pot resultar perjudicial. 

Pot ser que la denominació "seguretat del pacient" per referir-nos a la prevenció dels potencials efectes nocius de la pràctica clínica i sanitària no sigui, per tant, la més adequada. No només per la dificultat de distingir els efectes nocius evitables dels que no ho són, tot i que ho puguin ser en el futur, sinó també perquè se centra molt, ni que sigui per evocació, en els errors i la mala pràctica –encara que sigui sistèmica– com a etiologia principal, quan potser resulta més decisiu l'intervencionisme mèdic i sanitari que fomenta el consumisme indiscriminat. 

Això explica el recurs al concepte una mica més antic, però no obsolet, de iatrogènia(6) que, segons el diccionari, és allò que fan els metges, particularment si resulta nociu. Tot i que el dany associat a la pràctica clínica i sanitària no es limita a la medicina, el seu paper axial a la sanitat pot servir com a símbol del conjunt i, el que potser és més important, el seu significat no es redueix a errors i males pràctiques que, malgrat que errar sigui humà, no ens inviten a reconèixer-los. 

(1) Panagioti M, Khan K, Keers RN, Abuzour A, Phipps D, Kontopantelis E, Bower P, Campbell S, Haneef R, Avery AJ, Ashcroft DM. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019; 366: l4185.  

(2) Rose G. The strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press, 1993, 160 p.

(3) Stenga J. Medical Nihilism. Oxford University Press, 2018, 227 p. 

(4) Sakula A. Joseph Skoda 1805-81: a centenary tribute to a pioneer of thoracic medicine. Thorax 1981; 36: 404–11.

(5) Nabhan M, Elraiyah T, Brown DR et al. What is preventable harm in the health care? A systematic review of definitions. BMC Health Serv Res 2012; 12: 128.

(6) Segura A. La iatrogenia en atención primaria. FMC. 2019;26(10):529-31.