divendres, 19 de febrer de 2016

Justícia i equitat en el sistema sanitari



Si des d’una perspectiva ètica revisem què és el principi de justícia, veurem que es tracta d’un principi de mínims (de convivència) que està enfrontat al principi de felicitat que és de màxims (“justícia individual”) i malauradament sovint es comet l’error de parlar de justícia quan en realitat es parla de felicitat (o conveniència individual). Tanmateix, des de la vessant bioètica, pot definir-se la justícia com el fet de tractar a cadascú com correspongui, amb la finalitat de disminuir les situacions de desigualtat (ideològica, social, cultural, econòmica, etc.) D’una altra banda, l’equitat es defineix com la qualitat que mou a donar a cadascú el que es mereix sense excedir-se o quedar-se curt. Atenent a les definicions, quan parlem de justícia i equitat, en el fons, estem fent una reiteració, doncs són termes sinònims.

Fa pocs mesos es publicava un article editorial a la revista Atención Primaria que reflexionava sobre la justícia i l'equitat dels copagaments (Simó Miñana 2015). L’autor destacava alguns aspectes com són que:
  • és de justícia que en un sistema sanitari d’accés universal i gratuït cal que el seu finançament es faci a partir dels impostos
  • els copagaments poden introduir desigualtat en l’accés sobretot en els més malalts i els més pobres o socialment desafavorits
  • necessitat sanitària i demanda són pràcticament sinònims, així la demanda sanitària urgent ho és quan ho expressa el ciutadà
  • si no hi ha demanda expressada no vol dir que no hi hagi necessitat, els sectors socials més desafavorits també en surten perjudicats
  • les expectatives exagerades de salut generen consumisme sanitari en un entorn de recursos limitats i demanda infinitament creixent
En un entorn d’austeritat pressupostària, es poden prendre diferents decisions:
  • augmentar els impostos insistint en la “responsabilitat social” dels pagadors anònims d’impostos
  • excloure de cobertura pública alguns serveis que a la pràctica equival a un copagament del 100% de les exclusions, prestacions que van exclusivament a mans privades
  • introduir copagament de part de les prestacions, amb la conseqüent corresponsabilitat individual i el benefici secundari en la financiació del sistema
El repte es troba a combinar la responsabilitat social, la individual i la solidaritat. L’autor de l’editorial acabava fent la següent pregunta: "¿Fins a quin punt els mals usos i les seves conseqüències tenen el seu origen en la indiferència a un cost que cap dels seus actors, excepte l’anònim contribuent, suporta?"

Tot i que aquest tema donaria peu escriure un llibre, espero que el lector em perdoni per simplificar les reflexions que proposo per poder ajustar l’equitat (justícia) en un entorn econòmic tan advers com el que estem, i que com diuen els experts ha vingut per quedar-se.

Insistiré un cop més en el concepte que els diferents nivells assistencials cal que convisquin harmònicament i que enforteixin més la cooperació i la xarxa, tenint la mirada centrada en el ciutadà. Tots els nivells assistencials són necessaris, però ha arribat l’hora de passar a l’acció, no podem esperar més. Cal que es facin:
  1. Polítiques de salut acompanyades de recursos (€) més enfocades a la comunitat i a l’atenció primària que faran més eficient i equitatiu (just) al sistema.
  2. Recuperar recursos provinents del malbaratament existent, per redistribuir-los allà a on són més necessaris i cost-efectius.
  3. Valorar per a la introducció de noves estratègies diagnòstiques i terapèutiques quin és el valor afegit que aquestes aporten i usar eines d’anàlisi de cost-utilitat com per exemple els QALY (anys de vida ajustats per qualitat) per a la seva valoració.
  4. Avançar en el pagament per resultats (no per procediments) de salut que s’obtenen a la comunitat.
  5. Conscienciar que el ciutadà és el responsable de la seva salut, i pren decisions sobre aquesta amb caràcter vinculant, per tant cal fomentar autocura i autoresponsabilitat.

Per acabar els deixo amb una cita del General Practitioner (metge de família) i professor de la Universitat de Leicester, Marshall Marinker (1930), editor del llibre Constructive Conversations about Health: Policy and Values (2006), i amb moltes altres contribucions a la Salut Pública del National Health Service. "La tasca diagnòstica de l’especialista és reduir la incertesa, explorar el possible i marginalitzar l’error. Contrasta obertament amb la del metge general de família, que és acceptar la incertesa, explorar el que és probable y marginalitzar el risc”.