divendres, 8 d’abril de 2016

Les 10 peces de l'atenció primària d'alt rendiment (i II)


La setmana passada ens vam quedar a les primeres quatre peces que formen la planta baixa de l'edifici de l'atenció primària d'alt rendiment de Bodenheimer. Avui pujarem fins a l'àtic per descobrir la construcció completa. Si pugem fins al primer pis, ens trobem amb les tres següents peces:


La cinquena peça anomenada Associació Pacient-Equip recorda a la base del model d'atenció a pacients crònics de Wagner. El pacient aporta la seva experiència i l'equip assistencial el seu coneixement per entrar en un procés de presa de decisions compartida que té com a marc els objectius personals del pacient.

La sisena peça porta com a titular la Gestió Poblacional que connecta amb la tercera peça "empanelment" que vam traduir com assignació de contingents o estratificació de la població. Bodenheimer descriu tres funcions de gestió poblacional: la gestió de panells, el coaching de salut i la gestió de pacients complexos. En totes elles, les claus són similars: (1) classificar els pacients en grups, (2) organitzar l'atenció de forma proactiva, (3) implicar diferents professions particularment infermeria i (4) assignar més temps d'atenció.

A la setena peça, ens trobem amb la primera C de Starfield, la Continuïtat Assistencial que ha demostrat el triple objectiu de millorar la prevenció i l'atenció a crònics, millor experiència del pacient i del clínic i menors costos. Un agent important en mantenir la continuïtat és el rol de l'administratiu sanitari que anima el pacient a ser visitat pel seu professional de referència.

Pugem al segon pis i trobem les restants C de Starfield:

La vuitena peça és l'Accessibilitat que tot i estar ben estudiada, segueix sent un repte important per a moltes pràctiques. Un bon ajust de l'assignació de quotes i el treball col·laboratiu en els equips assistencials ha de compensar la tensió entre accessibilitat i continuïtat. En cas de conflicte, les millors experiències acostumen a cedir al pacient la potestat de decidir entre major accés (visitar-me avui amb un altre) i major continuïtat (visitar-me un altre dia amb el meu professional / equip de referència).

La novena peça uneix Comprensivitat i Coordinació Assistencial. En els sistemes més avançats, els sistema d'informació ajuden substancialment a millorar la coordinació assistencial comunicant l'alta hospitalària al clínic de primària. A causa de que la coordinació assistencial consumeix molt de temps, les pràctiques d'alt rendiment acostumen a recolzar-se en figures com els coordinadors assistencials.

I arribem a l'àtic: el Model de Futur:

La desena peça descriu les característiques de les pràctiques més avançades. El primer aspecte és l'aposta per les alternatives a la visita presencial a la consulta: visita virtual, telefònica, grupal o amb altres membres de l'equip. Això es tradueix en més temps per al cara a cara, temps reservat per a la no presencial i l'aparició de la funció de mentor assistencial i líder clínic d'equip. El sistema de finançament ha d'incentivar la proliferació d'aquestes alternatives sent la càpita ajustada per risc amb variable sobre qualitat i experiència del pacient el més desitjable.

Des del terrat, la sensació és que l'edifici de la nostra atenció primària és sòlid i que totes les peces per arribar a l'alt rendiment hi són presents. No obstant això, convé tornar a pujar i baixar per cadascuna d'elles per observar certes limitacions derivades del context econòmic-polític abocat al curt termini o de la nostra pròpia inèrcia convertida en rigidesa que ens impedeix obtenir el millor dels nostres equips.

Referència:
Bodenheimer, T., Ghorob, A., Willard-Grace, R., & Grumbach, K. (2014). The 10 building blocks of high-performing primary care. The Annals of Family Medicine, 12(2), 166-171.