La topografia de la sobreutilització

Cada vegada se senten més veus advertint dels perjudicis associats a l'ús excessiu dels serveis sanitaris, tot i que encara són més nombroses les que clamen per les conseqüències negatives atribuïbles a la precarietat i les retallades que pateix la sanitat pública. 

És clar que tant unes denúncies com les altres poden ser pertinents atès que els danys a la salut relacionats amb l'atenció mèdica i sanitària són conseqüència tant de l'acció com de l'omissió. I no és estrany que totes dues coexisteixin perquè, per exemple, l'abús de proves d'imatge comporta l'increment de la llista d'espera dels pacients candidats a l'exploració, de manera que com més gran sigui la proporció de les prescripcions supèrflues, més es retardaran les que són necessàries, aquelles en què el resultat pot modificar la decisió clínica en benefici del pacient.

Una conseqüència negativa per al conjunt del sistema sanitari a la qual s'han de sumar les que afecten directament els pacients, que es poden classificar en sis àrees o dominis tal com mostra el mapa conceptual publicat a JAMA recentment.

Un mapa la necessitat del qual justifiquen els seus autors perquè, encara que és clar que l'abús de proves i tractaments és nociu, la nostra comprensió del fenomen és molt limitada i la quantificació del seu impacte insuficient i, en conseqüència, tampoc sabem quines són les mesures més efectives per disminuir els efectes perjudicials de la sobreutilització. 

Per això és interessant proposar noves exploracions del problema, entre les quals la proposta d'una topografia per millorar-ne la comprensió, com també facilitar la comunicació entre pacients i professionals i l'estimació dels danys i costos que li són atribuïbles amb el propòsit últim de disminuir la freqüència de la sobreutilització i les seves repercussions. Tot i que, de fet, els mapes no són més que una forma gràfica de taxonomia.

Mitjançant una revisió exhaustiva de la literatura i el concurs de reconeguts experts s'han determinat sis àrees que inclouen tot l'espectre de perjudicis que els pacients poden sofrir a causa de la sobreutilització, perjudicis que poden ser aguts o persistents i que es poden generar a curt o a llarg termini, directament o mitjançant el que es coneix com a cascada terapèutica, és a dir, una sèrie d'intervencions fruit de la primera actuació. 

Aquestes sis regions són la somàtica , la psicològica i la social –les tres dimensions de la salut– a més de la financera, la sobrecàrrega terapèutica i la insatisfacció amb l'atenció mèdica. Els danys físics són els que es notifiquen més sovint, probablement perquè són més obvis, i encara que l'ansietat associada a la incertesa d'una prova diagnòstica es reconeix fàcilment, costa més atribuir una depressió major a una malaltia iatrogènica. I rarament es té en compte l'aïllament atribuïble a un efecte advers del tractament o altres eventuals alteracions de la identitat social. Quant a la sobrecàrrega assistencial, es refereix a la dependència dels serveis sanitaris provocada per un problema de salut atribuïble a l'abús. A l'àrea financera s'inclouen els costos directes i indirectes que recauen sobre el pacient, mentre que la regió de la insatisfacció agrupa el malestar i la desconfiança atribuïbles a efectes adversos innecessaris.

Tot i que caldrà veure si l'instrument resulta útil per a la gestió clínica, els autors n'han fet una succinta verificació empírica per a la qual van seleccionar 63 exemples de serveis mèdics sobreutilitzats i entre aquests van obtenir 54 casos que es van poder situar en tots els dominis del mapa. La mitjana de conseqüències negatives de cada cas va ser de 3,2. Mentre que la majoria dels perjudicis es van produir a curt termini, més de la meitat van ser conseqüència d'una cascada, dos exemples de la qual il·lustren l'article que, gràcies a la iniciativa d'EVALMED, es pot consultar en castellà. Un correspon a una exploració de TC sense una indicació precisa, mentre que la decisió inicial del segon exemple és una colonoscòpia innecessària.